Urinary Tract Infections

1. Introduction
a. Kita berbicara dua hal yaitu infeksi saluran kencing bagian bawah dan bagian atas.
- Saluran atas (2/3 ureter proksmial – ginjal) : gejala sistemik. Nyeri kencing, demam, mual muntah,
sakit kepala, ngilu-ngilu seluruh tubuh, WBC naik, lukositosis
- Saluran bawah (1/3 ureter distal - urethra) : tidak ada gejala sistemik. Nyeri kencing, anyang2an, nyeri
di suprapubic

b. Antara saluran atas dan bawah ada epitel transformation yaitu epitelisasi yang berubah dari pipih
kearah columnar, nanti ada epitel transisitional disana untuk perbedaan iklim dan gradien sehingga
kuman atau apapun akan berhenti disana jadi ini merupakan mekanisme pertahanan. Epitel transisitional
tidak stabil yang mudah terpengaruh termasuk pertumbuhan dan mitosis yang berlebih akan menjadi
suatu kelainan sampai jadi kanker. Ketika epitel transisitional berjalan normal maka tidak mudah orang
terkena infeksi saluran kencing atas, ketika ada kelainan maka infeksi akan mudah terjadi.

c. Gold Standart infeksi saluran kemih : klinis, leukosituria di urinalisis, jumlah kultur bermakna
(>103) dan jika ditambah sistemik maka curiga infeksi saluran kencing bagian atas. Kenapa harus
dihitung jumlahnya ? karena kalo jumlah koloni rendah maka tidak signifikan menjadi penyebab infeksi.
Infeksi saluran kecing sangat bervariasi : dari bawah urethritis, cystitis, prostatitis, dan paling atas
pyelonephritis. Pyelonephritis akut sering ditangani dan masuk rumah sakit biasanya nyeri pinggang.
ISK sering dijumpai selain ISPA tapi kalo ketemu jangan buru-buru diberikan antibiotik.

d. Wanita sering mengalami infeksi saluran kecing, semakin sering akan terjadi peningkatan gagal
ginjal. Karena wanita saluran kencingnya deket anal biasanya karena penyimpangan seksual seperti dari
anal terus ke vaginal, maka jumlah koloni kuman yang akan masuk akan banyak. 40% ISK lebih sering
pada wanita. Pada laki-laki kurang banyak pada usia <50 thn dan setelah >50thn isidennya sama dengan
wanita. Karena pada laki-laki tua prostatenya membesar maka ureter kejepit antara prostat akan
menyebabkan retensi urine terus reflux yang harusnya aliran kencing gunanya membersihkan kuman ke
luar, sehingga pada laki-laki tua terjadi retensi urine sehingga ada aliran balik yang menyebabkan laki-
laki tua mudah terkenan infeksi saluran kencing. Kone sering coli frekuensi 12-21x perbulan (yah kira-
kira 2 hari sekali lah) menurunkan hyperplasia prostate dan CA prostate.

INTROnya panjang YA?

2. Definisi
Adanya mikroorgnisme pada saluran kencing yang tidak akibat terkontaminasi. Jadi ketika ada bakteri
positif maka liat pemeriksaan sedimentasi bagian semikuantitatif pada nitritnya karena nitrit merupakan
hasil metabolit dari kuman terus liat sedimentasi lagi leukosit positif bermakna/gak (laki >15 ,
perempuan 10-15)(Kalo ndak ngerti coba liat dibawahnya tentang urinalisis). Kenapa begitu ? karena
takutnya bakteri positif itu akibat dari kontaminasi sehingga butuh konfirmasi dari data yang lain. Jadi
klinikal finding dulu baru pemeriksaan penunjang. Organismenya yang punya potensi untuk menyerang
jaringan UT dan struktur sekitarnya.

Menyimpang sedikit tentang urinalisis itu terbagi menjadi 3 yaitu

- Makroskopik : warna, kekeruhan, dll
- Semikuantitatif : bilirubin, keton, protein, dll
- Sedimentasi : eritorisit, leukosit perlapangan pandang, bakteri positif, dll
Contoh pada pemeriksaan urinalisis makrospopik liat jika warna merah terus liat sedimentasi ada
eritorisit ada gak jika ndak ada maka pikir yang lain. Contoh lain misal kencing keruh berbusa terus liat
semikuantitatif ada proteinuria / tidak jika tidak ada coba liat sedimentasi jangan-jangan itu nanah liat
sedimen leukosituria.

ISK dapat bermanifestasi sebagai beberapa sindrome yang berkaitan dengan respon inflamasi terhadap
invasi mikroba yang rangenya dari asymptomatic bacteriuria sampai pyelonephritis. Apasih tu
asymptomatic bacteriuria ? jadi balik lagi ke jumlah koloni :
- Jumlah koloni (bacteriuria) tak bermakna : bukan penyebab infeksi / bukan ISK
- Bacteriuria bermakna + klinis tak ada : asymptomatic bacteriuria (tidak di treatment kecuali pada
kondisi hamil, DM, kelainan struktural seperti kanker karena dapat terjadi translokasi dan
perpidahan yang cepat)
- Bacteriuria/kultur bermakna + klinis ada : ISK
3. Klasifikasi
a. Berdasarkan letak anatomi
- Infeksi saluran kencing bawah
o Urethritis : sering pada laki2 yang suka jajan
o Prostatitis : pada laki2 yang suka jajan
o Cystitis : infeksi pada buli-buli, sering pada wanita. Gejala anyang2an, nyeri suprapubic,
overeactive bladder (kencing terus). USG terlihat penebalan dinding buli
- Infeksi saluran kencing atas : pyelonephritis
 b. Berdasarkan Derajat / Diversi Klinis
- Uncomplicated
o Simple, gk ada kelainan structural, aliran urine normal
o Lebih banyak pada wanita
- Complicated
o Ada kelainan structural, batu, kateter, hipertopi prostat, obstruksi, deficit neurological.
o Semua kondisi yang dapat menghambat aliran normal urine

4. Recurrent UTIs
- Infkesi simtomatik yang multiple dengan periode asimtopatik
- Reinfeksi : disebabkan mikroba yang berbeda dan merupakan penyebab isk berulang
- Relapse : infeksi yang berulang disebabkan mikroba yang sama dan indikasi sumber infeksi
persistent

5. Definisi Lain
- Asymtomatic bacteriuria : sering pada orang tua. Bacteriuria >10 5 bacteria/ml pada urine tanpa ada
symptoms
- Symtomatic abacteriuria : ada symptom tak ada significan bacteriuria <10 5 / atau biasa disebut
leukositurea bermakna
- Significan bacteriuria : >105 bacteriuria / ml (CFU) pada urin di specimen tangkapan bersih. 1/3
wanita dengan gejala memili CFU lebih rendah. Jumlah bakteri 100 CFU/ml merupakan high
positive predictive untuk cystitis pada wanita symptomatic
- Jika kurang dari 105 mungkin saja itu kondisi true infection ketika :
o Sudah ontreatment antibiotika : diambil urine setelah pemberian antibiotik
o Rapid urine flow : pengambilan urine yang baik itu di tengah2/ urine pancaran tengah
o Ph urine rendah : pada orang yang minum air rendaman lemon ?!?!. Urine asam dapat
menyebabkan batu. Lebih baik ph urine basa. Air-air yang sedikit alkali yang sebaiknya
diminum
o Upper tract obstruction : karena kuman yang mau keluar terhalangi akibat obstruksi

6. Etologi
Mikroba yang menyebabkan ISK biasanya dari flora pada anus. Biasanya disebabkan satu organisme
saja. Pada pasien dengan batu, indwelling kateter, kronik reanal abses dapat terjadi infeksi organisme
multiple.
- Uncomplicated
 o E.coli accounts for 85%
o S.saprophyticus 5-15%
o K.pneumoniae, protues sp, Pseudomonas & Enterococcus 5-10%
o S.epidermidis if isolated should be considered a contamination
- Complicated :
o Terjadi karena faktor anatomi, fungsional, atau farmakologis yang mempengaruhi pasien
terhadap infeksi persisten, infeksi berulang, atau kegagalan pengobatan
o Biasa disebabkan e.coli (50%) tapi biasanya agentnya multi drug resistence organism.
Antibiotik jangan oral berpikir lebih agresive yaitu IV sesuai kultur. Bakteri lain :
K.pneumoniae, protues sp, Pseudomonas, Enterococcus, Enterobactor sp.
o Enterecoccus fecalis merupakan organisme penyebab kedua tersering pada pasien
hospitalized
o Infeksi S.aureus lebih sering akibat bacteremia yang menghasilkan mestastatis di ginjal
o Candida sp juga bisa menjadi penyebab ISK biasa pada pasien dengan immunodeficiency
seperti HIV, keganasan, DM, CKD, pasien tua, autoimmune, hamil

7. Predisposing Factor
Abnormalitas pada saluran kencing yang menghambat mekanis pertahanan tubuh
- Obstruksi : menghambat aliran kencing, mengaggu pembersihan alami sehingga bakteri dari bladder
tidak keluar dan menghasilkan pengosongan yang tidak tuntas
- Kondisi yang dapat mengakibat retensi urin seperti prostate hipertrofi, urethral stricture, calculi,
tumors dan penggunaan obat (antichlirnegic), malfungsi neurologis berkatian dengan stroke, DM,
spinal cord injuries
- Risk factor lain : kateter urin, instrument mekanik, hamil dan penggunaan spermicides &
diaphragms

8. Clinical Presentations
- Saluran kencing bawah : dysuria, urgency, frequency, nocturia, suprapubic heaviness dan hematuria
pada wanita. Gak ada gejala sistemik
- Saluran kencing atas : nyeri flank, ternderness pada costovertebral, nyeri abdominal, demam, mual,
muntah dan malaise
- Pasien tua : biasanya gejala spesifik. Terjaadi perubahan mental status, kebiasaan makan dan ada
gejal GI
 - Pasien dengan kateter : tidak ada gejala saluran kencing bawah, hanya nyeri flank dan demam
- Acute bacterial prostatitis :
o Perineal, sacral, or suprapubic pain
o Fever, urinary retention,
o Frequency, urgency, nocturia
o Digital palpitation via rectum revels swollen, tender, warm, and indurated prostate
- Chronic bacterial prostatitis
o Vague voiding difficulties
o Lower back pain
o Perineal and superapubic discomfort
o Many patient s are asymptomatic
o Physical examination of the prostate is unremarkable

9. Laboratory Findings
- Gejala saja tidak dapat diandalkan untuk diagnosis
- Pemeriksaan urin adalah landasan untuk diagnosis
- Pengambilan urine
o Dengan menggunakan metode mid stream clean catch / urin pancar tengah
o Pasien yang tidak koperative atau yang tidak bisa berkemih dilakukan katerisasi, tapi bakteri
pada bladder terjadi 1-2%
o Suprapubic aspiration bypasses the contaminating organism in the urethra, safe and painless.

10. Diagnosis
- Berdasarkan jumlah bakteri yang signifikan dari specimen urine
- Microscopic examination
o Dilakukan menggunakan gram stain untuk menunjukan morfologi dari bakteri dan membantu
untuk menentukan appropriate AB
o The presence of one organism per oil-immersion field in an un centrifuged sample correlates
with 100,000 bacteria/ml
- Pyuria : WBC> 10 WBC/ mm3. Hanya menandakan peradangan
- Sterile pyuria : berhubungan dengan urinary Tuberculosis, chlamydia dan infeksi jamur
- Hematuria : tidak spesifik, indikasi untuk penyakit lain seperti calculi atau tumor
- Proteinuria : ditemukan pada infeksi
 - Biochemical tests
1. Dipstick test untuk nitrite : bakteri dalam urine mengurangi nitrate menjadi nitrite. Sering
negative palsu akibat dari gm+ve or pseudomonas that do not reduce, Ph rendah, sering kencing
dan urin encer
2. Leukocyte esterase dipstick test : screening test cepat untuk mendeteksi pyuria. LE ditemukan
pada neutrophils. Speksifik untuk mendeteksi yang >10 WBC/mm3
- Quantitative urine kultur
o Berdasarkan urin yang dikumpulkan
o Urine normalny steril
o Menentukan jumlah bakteri pada sample urin
o 1/3 wanit symptomatic memilki bakteri <105
o one organism per oil immersion field correlates with 100,000 CFU/ml by culture
- Susceptibility : menentukan kepekaan bakteri terhadap antimikroba yang berbeda

11. Terapi
- Outcome
o Mencegah dan menangani infeksi sistemik
o Membasmi organisme penyebab
o Mencegah infeksi berulang
- Terapi terdiri dari :
o Evaluasi awal
o Seleksi antibiotic
o Seleksi durasi terapi
- Non spesifik terapi
1. Hidrasi cairan : mempercepat pengenceran bakteri dan menghilangkan infeksi melalui kencing
yang meningkat
2. Cranberry juice : meningkatkan aktivitas antibiotic pada urin
3. Urin analgesic : phenozopyridie. Tidak terlalu berperan karena gejala cepat turun dengan terapi
antibiotic
- Acute uncomplicated cystitis
o Bentuk ISK yang paling umum :
 Terjadi pada wanita usia subur.
 Dapat terjadi karena aktivitas
 Seksual,
  Anatomi (uretra pendek),
 Keterlambatan dalam micturation,
 Penggunaan diafragma dan spermisida.
 Penyebab :
 Sebagian besar disebabkan oleh E.coli.
 Penyebab lain: S.saprophyticus. K. pneumonia, Proteus mirabilis

o Management:
 Lakukan urinanalisis termasuk pemeriksaan mikroskopis, jumlah sel, dan uji LE.
 C&S menambahkan sedikit pilihan terapi pada terapi empiris
1. Single dose therapy :
 Tingkat kesembuhan 65-100% dengan SMX-TMP, amoxicillin.
 Kelebihan: lebih murah, kepatuhan (compliance) lebih baik efek samping yang
rendah, potensi rendah untuk terjadinya resistensi.
 Tidak semua agen efektif sebagai single dose.
 2 DS TMP / SMX paling efektif.
 Flouroquniolones: 800 mg norfloxacin, 125 mg ciprofloxacin, 200 ofloxacin.
 B-laktam kurang efektif karena meningkatkan resistensi dan karena mereka
dieliminasi dengan cepat dan tidak mencapai konsentrasi urin yang tinggi

2. Three day course :

 Tx single dose disalahkan untuk tingkat kekambuhan tinggi dalam waktu enam
minggu.
 Ini mungkin karena kegagalan untuk mengeradikasi bakteri gm-ve dari rectum.
 TMP / SMX atau fluoroquinilones lebih unggul dari single dose.
 Amoxicillian, nitrofurantion, dan sulfonamides tidak sesuai karena meningkatnya
resistensi E.coli
Short course therapy tidak tepat untuk pasien dengan infeksi sebelumnya dengan bakteri yang
resisten, pasien laki-laki, dan UTI yang rumit.
Jika gejala tidak berespon atau mereka kambuh, kultur urine harus dilakukan dan mulai dilakukan
terapi konvensional.
Fluoroqunilones tidak boleh digunakan kecuali pasien tidak dapat mentoleransi TMP / SMX,
mereka memiliki frekuensi resistensi yang tinggi karena penggunaan antibiotik baru-baru ini
 3. Seven day course :
 Pada wanita hamil,
 Wanita diabetes,
 Wanita yang memiliki gejala selama lebih dari satu minggu dan beresiko tinggi untuk
pielonefritis

- Complicated UTI
o Kultur urin yang akurat dan susceptibility diperlukan untuk menargetkan pathogen.
o Durasi pengobatan minimal 10-14 hari

- Acute pyelonephritis
o Lakukan uniranalysis, gram stain, C&S.
o Pasien yang sakit parah:
  harus dirawat di rumah sakit dan diobati dengan IV Abs,
 gunakan broad spektrum langsung pada bakteremia atau sepsis.
 Terapi empiris :
 cephalosporin generasi ke-3 dengan aktivitas antipseudomanl seperti
ceftazidime, cefoperazone.
 Ampicillian + gentamicin.
 TMP / SMX atau Quionoles.
 Kombinasi B-laktamase inhibitor: ampicillian/Sulbactam,
ticarcillin/clavunate.
 Aztreonam atau imipenem.
o Jika pasien telah dirawat di rumah sakit selama> 6 bulan:
 Pertimbangkan P.aeruginosa dan enterococci, dan multiple organisms.
 Terapi empiris :
 Ticarcillin / clavunate,
 Piperacillin / tazobactam,
 Aztreonam atau imipenem,
Dalam kombinasi dengan AG
o Management :
 Pilihan terapi antibiotik empiris harus didasarkan pada pengetahuan tentang resistensi
di dalam komunitas atau rumah sakit.
 Di rumah sakit terapi empiris harus mencakup AB antipseudomonal.
 Fluoroquinolones :
 Keuntungan utama adalah oral formulation,
 penggunaan sebagai terapi empiris dalam kasus ini terbatas karena tingkat
resistensi.
 Ceftazidime, cefepime, piperacillin, piperacillin / tazobactam, dan aztreonam :
mereka memiliki aktivitas yang dapat diandalkan terhadap banyak gram negative
berbentuk batang, termasuk P aeruginosa.
 Carbapenems, imipenem-cilastatin dan meropenem : memiliki cakupan spektrum
yang sangat luas dan harus disediakan hanya untuk bentuk yang paling parah dari
infeksi nosokomial, seperti patogen multiresistant, sepsis syndrome, infeksi
intraabdominal, atau septic shock.
 Terapi yang efektif harus menstabilkan pasien dalam 12-24 jam. Bacterial load harus
berkurang dalam 48 jam.
 Jika pasien gagal merespons dalam 3-4 hari, diperlukan penelitian lebih lanjut untuk
 menyingkirkan resistensi bakteri,
 menyingkirkan obstruksi
 atau proses penyakit lainnya.
 Terapi oral dapat dimulai ketika pasien demam selama 24 jam.
 Terapi oral harus dilanjutkan selama 2 minggu.
 Kultur urin lanjutan harus diperoleh 2 minggu setelah terapi berakhir.
 Kasus ringan :
 dapat diobati secara oral sebagai pasien rawat jalan untuk setidaknya 2
minggu.
 Gram-ve bacilli : TMP / SMX atau fluoroquiolones.
 Gram+ ve cocci: pertimbangkan enterococcus fecalis, DOC Ampisilin