PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen : 440/SOP../PkmGand/2019

No. Revisi : 00
SOP
Tgl. Terbit :

Halaman : 1/1
drg. Norlia Restihani
Sri Wahyu
PUSKESMAS
BOJONG
NIP.
19750411229032002
Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang harus
1. Pengertian dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi
Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama
2. Tujuan
perjalanan menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi
Keputusan Kepala Puskesmas tentang Penanganan pasien beresiko
3. Kebijakan
tinggi
UU No 36 Tahun 2009 Tentang kesehatan
4. Referensi Permenkes No.75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
Pedoman panduan kewaspadaan Universal
5. Prosedur/ a. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
langkah- b. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
langkah c. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien dan
keluarga,
d. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk
dirujuk,
e. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani
inform consent,
f. Petugas menandatangani inform consent yang telah
ditandatangani pasien dan keluarga,
g. Petugas menyiapkan surat rujukan,
h. Petugas melengkapi surat rujukanberupa nomor, identitas pasien,
diagnose, tanda tangan petugas dan stempel Puskesmas,
i. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
j. Petugas memastikan alat – alat kesehatan yang terpasang pada
pasien dalam keadaan baik,
k. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang
diperlukan dalam proses rujukan
l. Petugas menyiapkan ambulance,
m. Petugas mengantarkn pasien.
 Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk

6. Unit terkait
 7. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen :
440/SOP/PkmGand/2019
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK TanggalTerbit :
Halaman : 2 halaman

dr.Nuri Ulfa
PUSKESMAS
BOJONG NIP.
199109072020122013

Unit : ………………………………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………….......

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

Apakah Petugas menjelaskan alasan pasien
1
dirujuk.
Apakah Petugas menyiapkan lembar inform
2
consent.
Apakah Petugas menjelaskan isi inform consent
3
kepada pasien dan keluarga.
Apakah Petugas meyakinkan pasien dan keluarga
4
bahwa setuju untuk dirujuk.
Apakah Petugas meminta pasien atau keluarga
5
untuk menandatangani inform consent.
 Apakah Petugas menandatangani inform consent
6
yang telah ditandatangani.
7 Apakah Petugas menyiapkan surat rujukan.
Apakah Petugas melengkapi surat rujukan berupa
8 nomor, identitas pasien, diagnose, tanda tangan
petugas dan stemple Puskesmas.
Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi
9
stabil.
Apakah Petugas memastikan alat–alat kesehatan
10 yang terpasang pada pasien dalam keadaan baik.

Apakah Petugas menyiapkan alat kesehatan dan

11 obat – obat yang diperlukan dalam proses rujukan.

12 Apakah Petugas menyiapkan ambulance.

13 Apakah Petugas mengantarkan pasien.
Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%

……………………………..,……
Pelaksana / Auditor

…………………………….......
NIP…………………………….