Anda di halaman 1dari 1

Nomor : Kepada

Lampiran : Yth. Kepala Kantor Pertanahan


Perihal : Permohonan validasi Kabupaten Belitung Timur
Di -
MANGGAR
AGENDA NO :

TANGGAL :

PARAF :

Dengan hormat ,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ................................................................................................................................
Umur : ................................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................................
Nomor KTP : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................

Berdasarkan surat Kuasa Nomor : …………………………………….. tanggal …………………………., dengan ini


Mengajukan permohonan validasi dalam rangka ………………………..

Atas Tanah Hak/ Tanah Negara :


Terletak di ..........................................................................................................................................................
Desa …………………….……….......................................................................................................................
Kecamatan……………….………......................................................................................................................
Kabupaten Belitung Timur
HM/HGB/HGU/HP Nomor .........................……./………............................ Luas ………..……..……….m².

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :


1. ...............................................................................................................................................................................
2. ……………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………………………………………………………………
7. ……………………………………………………………………………………………………………………
8. ……………………………………………………………………………………………………………………
9. ……………………………………………………………………………………………………………………
10. ……………………………………………………………………………………………………………………

Manggar, ..........- ...........- 20....


Hormat Kami

Anda mungkin juga menyukai