PEMERINTAH

REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

NOMOR INDUK BERUSAHA: 1212210008809

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk
Berusaha (NIB) kepada:

1. Nama Pelaku Usaha : IKEU NURJANAH

2. Alamat Kantor : KP BABAKANEWONG , Kel. Cigalontang, Kec. Cigalontang, Kab.
Tasikmalaya, Provinsi Jawa Barat
No. Telepon : +6289512187062
Email : ikeunurjanah09@gmail.com
3. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : Lihat Lampiran
(KBLI)
4. Skala Usaha : Usaha Mikro

NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai Angka Pengenal
Impor (API-P), hak akses kepabeanan, serta pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial
ketenagakerjaan.

Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap
memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 12 Desember 2021

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 12 Desember 2021

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
NOMOR INDUK BERUSAHA: 1212210008809

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk:

Perizinan Berusaha
No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Klasifikasi Risiko
Jenis Legalitas
1 47721 Perdagangan Jl Karangpawitan Kp Bayubud , Kel. Tinggi NIB Untuk persiapan
Eceran Situjaya, Kec. Karangpawitan, Kab. kegiatan usaha
Barang Dan Garut, Provinsi Jawa Barat Izin Untuk operasional
Obat Farmasi Kode Pos: 44182 dan/atau komersial
Untuk kegiatan usaha
Manusia Di
Apotik

1. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 FAKTA INTEGRITAS

PENGURUSAN PERIZINAN PADA DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN GARUT

Yang bertanda tangan di bawah ini,saya :

Nama : apt. Ikeu Nurjanah.,S.Farm

Jabatan dalam Lembaga/Institusi
Nama Lembaga/Institusi
Alamat
: Apoteker Penanggung Jawab (APJ/APA)
: Apotek Eka Farma
: Jln. Karangpawitan, Kp bayubud Rt/Rw 001/005 Ds. Situjaya Kec.
Karangpawitan kab. Garut Jawa - Barat, Tlp. 089512187062, e-mail.
Ikeunurjanah09@gmail.com

Adalah benar merupakan pegawai/karyawan sebagai pemegang kuasa pengurusan izin dari,
Lembaga/Institusi/Perusahaan tersebut di atas yang untuk selanjutnya bertindak atas nama,
Lembaga/Institusi/Perusahaan sebagai permohonan izin.

Dalam rangka mewujudkan pelayanan prima pada DPMPTSP Kabupaten Garut Pemohon Izin menyatakan bersedia
untuk :

1. Tidak menjanjikan dana atau memberikan dana atau akan memberikan kepada petugas/pejabat DPMPTSP
Kabupaten Garut segala bentuk pemberian/gratifikasi atas layanan jasa yang dimohonkan kepada DPMPTSP
Kabupaten Garut.
2. Tidak menggunakan jasa perantara/calo dalam hal pengurusan izin.
3. Tidak melakukan segala bentuk pembayaran tidak sah kepada DPMPTSP Kabupaten Garut dalam pengurusan
perizinan,kecuali diatur dalam peraturan perundang-undangan.
4. Mematuhi standar operasional prosedur (SOP) yang berlaku dalem pengurusan perizinan.
5. Menyatakan dalam segala data, dokumen, informasi keterangan atas pengajuan permohonan yang saya serahkan
adalah benar dan tidak dalam status sengketa dengan pihak lain. Apabila tidak benar/sesuai, maka prodak hukum
yang dikeluarkan berdasarkan permohonan ini adalah tidak sah dengan sendirinya.
6. Apabila terbukti adanya pelanggaran terhadap isi PAKTA INTEGRITAS ini, saya atas nama pribadi,
lembaga/institusi/perusahaan bersedia diproses berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PAKTA INTEGRITAS ini dibuat dan ditandatangani tanpa adanya paksaan dari pihak lain untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di Garut
Pada Tanggal, _ _ Februari 2022

Saya Yang Membuat Pernyataan

Pemohon,

materai

(apt. Ikeu Nurjanah.,S.Farm)

NA. IAI. : 28021997088902
 PENGATURAN JADWAL PRAKTIK
KEFARMASIAN APOTEK EKA FARMA

Nama Apoteker : apt. Ikeu Nurjanah., S.Farm

Nomor STRA : 19970228/STRA-UNIGA/2021/270564
Jenis Fasilitas (pilih) : Apotek Eka Farma
Alamat Rumah : Kp. Babakan ewong Rt/Rw 017/005 Desa cigalontang, kec.cigalontang kab.
tasimalaya, Jawa - Barat, e-mail. Ikeunurjanah09@gmail.com
Alamat : Jalan karangpawitan, Kp bayubud Rt/Rw 001/005 Ds. Situjaya Kec. Karangpawitan
Tempat Kab.
Praktik Garut , Prov. Jawa Barat
No. NPWP. : 42.889.035.4-425.000
No.NIB : 122210008809
Mulai Berlaku : Sejak SIA/IA Terbit
I. UMUM
Hari Buka Apotek : Senin - Minggu
Jam Buka Apotek : Pukul : 07.00 s/d 20.00 WIB
Hari Operasional : Senin, Selasa, Rabu, kamis, Sabtu, Minggu
APA
Jam Operasional : Pagi s/d Siang dan Siang s/d Malam
APA
II. DAFTAR APOTEKER PRAKTIK
No. Nama Apoteker Nomor STRA
1. apt. Ikeu Nurjanah.,S.Farm 19970228/STRA-UNIGA/2021/270564
2. _______________
III. DAFTAR ASISTEN APOTEKER YANG MEMBANTU APOTEKER PRAKTIK
No. Nama Lengkap Asisten Apoteker Izajah Terakhir
1. Yeni Nurlaela Sarjana Farmasi
IV. DAFTAR TENAGA PRAKARYA YANG MEMBANTU ASISTEN DAN APOTEKER PRAKTIK
2. Rida Farida Nurhasani SMA
I. PENGATURAN PRAKTIK
Asisten
Apoteker
Apoteke Karyawan
Hari Durasi Penanggu Keterangan
r Tenaga
ng Jawab
Yang Pekarya
Membant
u
07.00 – 14.00  Praktek Pagi - Siang
Senin
14.00 – 20.00   Praktek Siang - Malam
07.00 – 14.00  Praktek Pagi - Siang
Selasa
14.00 – 20.00   Praktek Siang - Malam
07.00 – 14.00   Praktek Pagi - Siang
Rabu
14.00 – 20.00  Praktek Siang - Malam
07.00 – 14.00   Praktek Pagi - Siang
Kamis
14.00 – 20.00   Praktek Siang - Malam
07.00 – 14.00  Praktek Pagi - Siang
Jum’at
14.00 – 20.00  Praktek Siang - Malam
07.00 – 14.00   Praktek Pagi - Siang
Sabtu
14.00 – 20.00  Praktek Siang - Malam
07.00 – 14.00   Praktek Pagi - Siang
Minggu
14.00 – 20.00  Praktek Siang - Malam