SURAT

PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pelaku Usaha : DODI PRIYADI
Tempat, Tanggal Lahir : 04 Maret 1981
No. Identitas (KTP/Paspor) : 3601190403810001
No. Telepon : +6287871230062
Email : dodypriyady62@gmail.com
Alamat : KOMP, BPI ROKOY BLOK A2 NO 01 RT 01 RW 06 DS
SUKASARI KEC. KADUHEJO , Desa/Kelurahan Sukasari,
Kec. Kaduhejo, Kab. Pandeglang, Provinsi Banten
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pandeglang, 5 April 2022

ttd.
(DODI PRIYADI)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

Tabel Kegiatan Usaha

Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI

Reparasi Produk Logam

KP ROKOY RT 00 RW 00 DS SUKASARI ,
100 Siap Pasang Untuk
1 Desa/Kelurahan Sukasari, Kec. Kaduhejo, Kab. 33111
M² Bangunan, Tangki, Tandon
Pandeglang, Provinsi Banten
Air Dan Generator Uap

Sewa Guna Usaha Tanpa

JL RAYA LABUAN KM 05 PALURAHAN KADUHEJO
35 Hak Opsi Intelektual
2 PANDEGLANG , Desa/Kelurahan Palurahan, Kec. 77400
M² Properti, Bukan Karya Hak
Kaduhejo, Kab. Pandeglang, Provinsi Banten
Cipta