Fricilia Kaitang | 20014101101 | Masa KKM 28 Februari - 8 Mei 2022

IDENTITAS
- Nama : MY
- Umur : 54 tahun
- Pekerjaan :
- Alamat :
- No. RM : 00757253

ANAMNESIS
Penderita masuk rumah sakit dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dialami penderita sejak 3 minggu
SMRS. Awalnya penderita mengeluh sesak hilang timbul. Sesak terasa memberat sejak 3 hari terakhir.
Sesak tidak dipengaruhi aktifitas. Pasien juga ada riwayat batuk lama, demam disangkal. Penderita juga
ada riwayat nyeri perut hilang timbul sejak 1 tahun terakhir. Penderita lalu dibawa ke RS Bhayangkara
lalu dirujuk ke RSUP Kandou Manado untuk tatalaksana lebih lanjut
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Pengobatan :

PEMERIKSAAN FISIK
- Tekanan darah : 144/87 mmHg
- Nadi : 106x/menit
- Respirasi : 28x/menit
- Suhu : 36,6OC
- Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)
- Leher : Pembesaran KGB dan Tiroid (-), Peningkatan JVP (-)
- Thoraks :
Inspeksi :Gerakan dada simetris
Palpasi : Stem fremitus kiri menurun, kanan normal
Perkusi : Kiri redup, kanan sonor
Auskultasi : Suara nafas menurun di hemitoraks kiri.
- Abdomen :
Inspeksi : cembung
Palpasi : lemas, hepar teraba 4-5 jari bawah arcus kostae, nyeri
tekan (+) kuadran kanan atas, Murphy sign (+)
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+)
- Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”

PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Laboratorium (07/03/2022)
 Leukosit 18,1x103/uL
 Eritrosit 4,12x106/uL
 Hemoglobin 10.9 g/dL
 Hematokrit 33,6%
  Trombosit 481x103/uL
 MCH 26.4 g/dL
 Eosinofil 0%
 Netrofil segmen 82%
 Limfosit 11%
 Billirubin direk 1.10mg/dL
 Gula darah sewaktu 177 mg/dL
 Albumin 2.25 g/dL
 SGOT 62 U/L
 SGPT 78 U/L
 Ureum serum 98 mg/dL
 Creatinin serum 2.5 mg/dL
 Natrium serum 129 mmol/L
 Kalium serum 5.3 mmol/L
 Klorida serum 92. Mmol/L

Pemeriksaan Penunjang
X-Foto Thoraks AP (07/03/2022)
 Cor dbn
 Aorta dan mediastinum superior superior tidak melebar
 Trakea ditengah. Kedua hilus tidak menebal
 Tampak perselubungan dihemithoraks dextr
 Hemidiafragma sinistra normal, sinus kostofrenikus sinistra normal.
 Tulang-tulang dinding dada yang tervisualisasi kesan intak.
 Terpasang cest tube di hemitoraks dekstra setinggi ICS 7-8
Kesan :
Infiltrat diparenkim dextra dd/pneumonia.
Efusi Pleura Dextra

X-Foto Thoraks AP (18/03/2022)

 Cor kesan membesar, batas kanan kurang tegas
 Pulmo aerasi paru kanan berkurang. Fisura interlobaris major dan minor kanan menebal. Tampak
perselubungan tipis dan consolodasi bercavitas pada zona tengah dan bawah paru kanan. Aerasi
dan vascular marking paru kiri baik.
 Tidak ada pembesaran KGB
 Tampak perselubungan pada hemithoraks lateralis dextra. Ujung drain kateter berada setinggi ICS
7 . sinus costophrenicus kanan dan kiri tajam.
 Hemidiafragma kanan dan kiri baik.
 Tulang-tulang normal.
 Soft tissue dinding dada normal.
Kesan :
Carddiomegaly dengan Suspek pneumonia, disertai gambaran abses pulmonum dan efusi pleura dextra.
DIAGNOSIS
Emfiema dekstra Suspek abses hepar

TATALAKSANA
- Oksigenasi
- IVFD NaCl 0.9%
- Seftriaksone 2x1 gram iv
- Ranitidin 2x1 amp iv
- Ketorolac 2x30 mg iv
- Rawat luka