PEMERINTAH KABUPATEN MUKO MUKO

KECAMATAN SUNGAI RUMBAI

DESA GAJAH MATI
Jl Lintas Bengkulu - Sumatra Barat Km 187 Email: gajahmati.1011@gmail.com
Kode Pos: 38368

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor: 83 Tahun 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Desa Gajah Mati Kecamatan Sungai Rumbai
Kabupaten Mukomuko, Dengan ini menerangkan bahwa :
NAMA : SYAFRUDDIN
UMUR : 60 TAHUN
ALAMAT : DESA GAJAH MATI
Nama tersebut diatas adalah benar-benar telah meninggal dunia pada tanggal 12 Mei 2015
ikarenakan sakit. Almarhum meninggalkan 4 (empat) orang ahli waris yang kini masih hidup,
Yaitu :

1. ARJASNI (……………………….)
2. OKA PUTRA ARSYADI (……………………….)
3. SUCI HIDAYATI (……………………….)
4. YULIA RINI (……………………….)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan
dikemudian hari.

Mengetahui Gajah Mati, 01 Agustus 2022

Camat Sungai Rumbai Kepala Desa Gajah Mati

RUDI HARTONO BAMBANG IRAWAN

NIP. 19760215 200904 1 001