SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari almarhum Syafruddin, Menyatakan dengan
sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, Bahwa almarhum Syafruddin , Bertempat tinggal terakhir
di desa Gajah Mati Kecamatan Sungai Rumbai Kabupaten Mukomuko, telah meninggal dunia pada
tanggal 12 Mei Tahun 2015 dikarenakan sakit

Bahwa almarhum meninggalkan istri dan anak kandung sebanyak 4 (empat) orang yang sampai sekarang
masih hidup, Yaitu :

1. ARJASNI
2. OKA PUTRA ARSYADI
3. SUCI HIDAYATI
4. YULIA RINI

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan dapat dipertanggungjawabkan
dikemudian hari.

Gajah Mati, 01 Agustus 2022

PARA AHLI WARIS TANDA TANGAN

1. ARJASNI 1. ………………………………….
2. OKA PUTRA ARSYADI 2. ………………………………….
3. SUCI HIDAYATI 3. ………………………………….
4. YULIA RINI 4. ………………………………….

NOMOR : NOMOR :
Dikuatkan oleh kami Disaksikan dan dibenarkan oleh kami
Camat Sungai Rumbai Kepala Desa Gajah Mati

RUDI HARTONO BAMBANG IRAWAN

NIP. 19760215 200904 1 001