DATA DASAR CALON PENERIMA BLT DANA DESA

Nama :

Nik :

Alamat :

Indikator keluarga miskin Informasi Hasil Data Lapangan

1.Luas lantai Rumah <82/ orang 1. Luas Lantai Rumah =

2.Lantai Tanah/Bambu/Kayu Murah 2. Lantai=
3.Dinding Bambu/Rumbia/Kayu Murah/Tembok Tanpa Plester 3. Dinding=
4.Buang Air Besar Tanpa Fasilitas/Bersama Orang lain 4. BAB =
5.Penerangan Tanpa Listrik 5. Penerangan =
6.Air Dari Sumur/Mata Air tidak terlindung/Sungai/air Hujan 6. Air Minum =
7.Bahan Bakar kayu Bakar/Arang/Minyak Tanah 7. Bahan Bakar =
8.Konsumsi Daging/Susu/Ayam Hanya 1 Kali/Minggu 8. Konsumsi =
9.Satu Stel Pakaian Setahun 9. Pakaian =
10.Makan 1-2 kali/Hari 10 .Konsunsi/ Hari =
11.Tidak Sanggup Berobat ke Puskesmas/PoliKlinik 11. Berobat =
12.Sumber Penghasilan KK Bertani lahan <500 M 2,Buruh Tani, Buruh 12. Sumber Penghasilan =
Nelayan, Buruh bangunan, Buruh perkebunan, Buruh lain berupah <
600 Ribu/bulan
13.Pendidikan KK tidak sekolah/tidak tamat SD/Tamat SD 13. Pendidikan =
14.Tidak memiliki tabungan/ Barang mudah dijual minimal 500 ribu 14. Kepemilikan Tabungan =
JARING PENGAMAN SOSIAL

Sudah Menerima BPJS Gajah Mati,

1. PKH Petugas Pendata

2. BPNT

3. KP ………………………….

Belum Menerima BPJS

1. Kehilangan Mata Pencaharian

2. Tidak Terdata

3. Sakit Kronis