FORMULIR ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

DI RUMAH SAKIT JIWA

Ruangan rawat : Ruang Tenang Pria Tanggal dirawat : 30 Juli 2022

Tanggal pengkajian : 06 Juli 2022 No. RM : 02xxxxx

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN

Initial : Tn. H (Laki-Laki)

Umur : 33 Tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tidak bekerja

Suku/bangsa : Banjar

Status perkawinan : Belum Kawin

Informan : Pasien dan Rekam medis

Alamat : Jl. Rahayu, Daha Selatan, Hulu Sungai Selatan

II. ALASAN MASUK

Menurut Rekam Medis Tn. I berusia 32 Tahun, beragama Islam, masuk ruang perawatan pada
tanggal 30 Juni 2022 diantar oleh keluarga dengan alasan pasien mendengar bisikan, mengamuk,
melakukan perilaku yang aneh kurang lebih 1 minggu, pasien mengancam ingin memukul orang
tua dan membakar rumah.

Keluhan Utama

Pada saat pengkajian pasien mengatakan masih mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk mati, emosi
pasien tampak labil, pasien juga mengatakan sulit tidur.
III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? Ya, Tidak

2. Pengobatan sebelumnya: Berhasil, Kurang berhasil, Tidak berhasil

Pada tahun 2019 pasien masuk rumah sakit jiwa akibat meminum Alkohol dan bodrex
Saat pengkajian pasien mengatakan putus obat kurang lebih selama 3bulan karena tidak ada yang mengambil
obat, sebelumnya obat diambilkan oleh kaka pasien di rumah sakit jiwa Kandangan

3. Riwayat Trauma / kekerasan

Jenis Pelaku Usia Korban Usia saksi Usia

Aniaya Fisik

Aniaya Seksual

KDRT

Tindakan
Kriminal

Jelaskan No.1,2,3 : Pasien mengatakan tidak ada riwayat/trauma kekerasan

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : Ya Tidak

Hubungan
Gejala Riwayat pengobatan / perawatan
Keluarga

Jelaskan : Pasien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Pasien mengatakan pusing melihat orang tua
yang sering bertengkar, pasien juga mengatakan sering di ejek atau dikatakan gila dengan orang
disekitar.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital : TD 116/75 mmHg Nadi 79 x/m Suhu 36,7ºC RR 20 x/m

2. Ukur : TB 159 cm BB 57 kg

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan : Pemeriksaan fisik pasien dalam keadaan normal

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram :
Ket :
x
: Laki-Laki
: Perempuan
: Hubungan pernikahan
: Tinggal serumah
: Meninggal

Jelaskan : Saat pengkajian pasien mengatakan masih memiliki satu kakek, pasien mengatakan orang tua
pasien masih lengkap, pasien tinggal dirumah bersama orang tua dan satu orang adik perempuan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Konsep diri

2.1 Gambaran diri : Pasien mengatakan menyukai bagian tubuh mulut, karena suka bernyanyi

2.2 Identitas : Pasien mengatakan dirinya seorang laki-laki, sebelumnya pernah bekerja

Sebagai tukang kayu, pasien juga mengatakan menyukai pekerjaan

tersebut

2.3 Peran : Pasien mengatakan ia adalah anak dari bapak dan ibunya, pasien belum

memiliki istri dan anak

2.4 Ideal diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang dari rumah sakit

2.5 Harga diri : Pasien mengatakan berharap ingin dihargai oleh keluarga, dan diterima

dimasyarakat

2.6 Pola pengambilan keputusan keluarga : Pasien mengatakan yang mengambil keputusan

dirumah adalah bapaknya

Masalah keperawatan : Harga diri rendah

3. Hubungan sosial :

3.1 Orang yang berarti : Pasien mengatakan orang yang berarti adalah orang tuanya.

3.2 Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Pasien mengatakan pernah mengikuti gotong
royong, pos ronda, dan yasinan rutin.
3.3 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan sebelum dirawat tidak ada
hambatan dalam berhubungan dengan orang lain, hanya mudah terpancing emosinya ketika ada
orang yang menyinggung perasaan pasien

Masalah keperawatan : Isolasi sosial

4. Spiritual :

4. 1 Nilai dan Keyakinan : Pasien mengatakan beragama Islam, dan tidak ada hambatan dalam kegiatan
agama.
4.2 Kegiatan Ibadah : Pasien mengatakan jarang melalukan ibadah/sholat.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :

Tidak rapi, Cara berpakaian tidak seperti

biasanya Penggunaan pakaian tidak

sesuai

Jelaskan : Saat pengkajian pakaian pasien tampak rapi, benar dalam menggunakan baju/celana,
rambut pasien tampak rapi, kuku pasien tampak pendek
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan :

Cepat, Keras, Gagap, Inkoheren

Apatis, Lambat, Membisu, Tidak mampu memulai

pembicaraan

Jelaskan : Saat pengkajian pasien mampu berbicara dengan lancar dan mampu menjawab
semua pertanyaan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Aktivitas motorik :

Lesu, Tegang, Gelisah, Agitasi

Tik, Grimasen, Tremor, Kompulsif

Jelaskan : Pasien mengatakan tidak ada gangguan saat beraktivitas

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Alam perasaan :

Sedih, Ketakutan, Putus asa, Khawatir,

Gembira berlebih

Jelaskan : Pasien mengatakan merasa sedih karena jauh dengan keluarga, dan merasa khawatir
memikirkan orang tua yang sering bertengkar
Masalah keperawatan : Harga diri rendah
5. Afek :

Datar, Tumpul, Labil, Tidak sesuai,

Jelaskan : Saat pengkajian afek pasien tampak labil karena sering bernyanyi saat diwawancara,
pasien juga tampak marah tanpa alasan yang jelas
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

6. Interaksi selama wawancara :

Bermusuhan, Tidak kooperatif, Mudah tersinggung

Kontak mata kurang, Defensif, Curiga

Jelaskan : Saat wawancara pasien mampu menjawab semua pertanyaan, tetapi

pasien tidak kooperatif karena di alihkan dengan bernyanyi, pasien juga mudah
tersingung apabila ditanya hal yang tidak sesuai pikiran pasien, kontak mata
pasien tampak kurang, pasien tampak melamun, dan mondar-mandir
Masalah keperawatan : Isolasi sosial

7. Persepsi :

Halusinasi

Pendengaran, Penglihatan, Perabaan,

Pengecapan, Penghidu

Jelaskan : Pasien mengatakan mendengar suara yang menyuruhnya untuk mati, suara tersebut
seperti “bunuh diri saja, bunuh diri saja”, suara muncul cenderung pada saat senja,
suara timbul saat pasien sendiri, saat pasien mendengar suara tersebut pasien
menurut membeli racun tikus sudah sebanyak 7x tetapi tidak pernah sampai
diminum, diruangan pasien tampak bicara sendiri
Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran

8. Proses fikir :
Sirkumtansial, Tangensial, Kehilangan asosiasi,
Fligh of ideas Blocking, Pengulangan pembicaraan/persevarasi.

Jelaskan : Tidak ada gangguan pada proses fikir pasien

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
9. Isi fikir :
Obsesi, Fobia, Hipokondria,
Depersonalisasi, Ide yang terkait Pikiran magis
 Jelaskan : Tidak ada gangguan pada pisi fikir pasien
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
Waham :
Agama, Somatik, Kebesaran, Curiga,
Nihilistik, Sisip pikir, Siar fikir, Kontrol fikir

Jelaskan : Saat pengkajian tidak ada masalah dalam waham

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat Kesadaran :

Bingung, Sedasi, Stupor,
Disorientasi:
Waktu, Tempat, Orang

Jelaskan : Tingkat kesadaran dan orientasi pasien baik, terbukti dengan saat wawamcara pasien
mampu menyebutkan waktu saat ini pagi, siang atau malam, pasien mampu
menyebutkan tempat yang saat ini di tinggali pasien adalah rumah sakit, pasien juga
mampu mengenal perawat dan sebagian teman-teman diruangan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Memori :

Gg. daya ingat jangka panjang, Gg. daya ingat janggka pendek,

Gg. daya ingat saat ini, Konfabulasi

Jelaskan : Pasien tidak ada gangguan memori, terbukti dengan saat wawancara pasien mampu
menjawab pertanyaan mengenai awal pasien masuk rumah sakit hingga riwayat
pernah dirawat di rumah sakit jiwa sebelumnya, pasien juga mampu mengingat
kegiatan yang dilakukan kemarin pasien mengatakan “mengikut senam”, pasien juga
mampu mengingat kegiatan yang telah dilakukan hari ini yaitu “cuci tangan setelah
makan”
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung :

Mudah beralih, Tidak mampu berkonsentrasi,

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Saat wawancara pasien mampu berhitung sederhana terbukti dengan mampu
menghitung penjumlahan “12 + 6 = 18” tetapi saat diwawancara pasien mudah beralih
dengan sering bernyanyi sehingga kontak mata kurang
Masalah keperawatan :
13. Kemampuan penilaian :

Gangguan ringan, Gangguan bermakna

Jelaskan : Pasien mampu mengambil keputusan yang sederhana tanpa bantuan orang lain
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik diri :

Mengingkari penyakit yang

diderita, Menyalahkan hal-hal

diluar dirinya

Jelaskan : Saat wawancara pasien mengatakan menyalahkan keluarga akan keadaan yang
dialaminya sekarang, pasien tidak terima atas perlakuan kaka dari Ibu pasien yang
telah membohongi untuk dibawa jalan-jalan tetapi diantar kerumah sakit
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi / menyediakan kebutuhan :

Pasien tampak mampu memenuhi dan menyediakan kebutuhan sesuai dengan situasi dirumah sakit,
pasien mampu membereskan alat makan
2. Kehidupan sehari-hari :
Perawatan diri : Pasien tampak mampu dalam merawat diri, pasien mampu menyebutkan mandi 2x
sehari, cara mandi, menyikat gigi, mencuci rambut, menggunting kuku tubuh
tampak pasien cukup bersih
Nutrisi : Pasien tampak menghabiskan semua makanan yang diberikan
Tidur : Pasien mengatakan malam masih sering terjaga/terbangun, pasien tampak mampu
membereskan tempat tidur
Kemampuan klien : Pasien mengatakan mampu memenuhi kebutuhan persiapan sebelum pulang
3. Klien memiliki system pendukung : Pasien mengatakan system pendukung pasien adalah orang tua

VIII. MEKANISME KOPING

1. Adaptif
o Bicara dengan orang lain
o Mampu menyelesaikan masalah
o Teknik relaksasi
 o Aktifitas konstruktif
o Olah raga
o Lainnya

2. Maladaptif
⚫ Minum alkohol / Narkoba
⚫ Reaksi lambat/berlebihan
⚫ Bekerja berlebihan
⚫ Menghindar
⚫ Mencederai diri
⚫ Lainnya
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

o Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : Pasien mengatakan teman-teman dilingkungan

biasa-biasa saja

o Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : Pasien mengatakan dilingkungan sekitar

sering diolok orang stress

o Masalah dengan pendidikan, spesifik : Pasien mengatakan lulusan SD tetapi berakhlak baik

o Masalah dengan pekerjaan, spesifik : Pasien mengatakan sebelumnya pernah bekerja sebagai
tukang kayu, tetapi tidak pernah ada masalah

o Masalah dengan perumahan, spesifik : Pasien mengatakan pusing karena orang tua dirumah
sering bertengkar

o Masalah dengan ekonomi, spesifik : Pasien mengatakan perekonomian saat belum masuk rumah
sakit cukup

o Masalah dengan pelayanan kesehatan, spsifik : Pasien mengatakan beberapa kali mengambil obat
di rumah sakit jiwa

o Masalah lainnya, spesifik : Tidak ada

X. PENGETAHUAN KURANG, TENTANG

Penyakit jiwa , Faktor Presipitasi

Koping Sistem pendukung

Penyakit fisik Obat-obatan

Lainnya

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis Medis : F.20.3 ( Skizofrenia tidak ternilai)

Terapi Medik :

No. Nama Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi Efek samping

1). Clozapine 2 x 25 Penanganan pada Terdapat riwayat Mengantuk/sedasi,
mg gejala-gejala agranulositosis pandangan kabur,
psikotik, agresivitas, atau riwayat demam, bibir kering,
dan gejala positif hipersensitivitas, pusing, berkeringat,
schizophrenia, serta hentikan takikardi, hipertensi,
gangguan bipolar pemberian obat konstipasi, mual,
jika pemeriksaan muntah,
darah ditemukan inkontinensia urine
hasil leukosit
kurang dari
3500/mm3 atau
neutrofil kurang
dari 2000/mm3
2). Depakote 250 mg Menangani kejang Hipersensitivitas Mual, sakit kepala,
akibat epilepsi serta terhadap asam pusing, mengantuk,
gejala mania pada valproik/natrium konstipasi, diare,
gangguan bipolar hidrogen tremor, gangguan
valproat, fungsi hati
penyakit hati,
kelainan siklus
urea
3). Trifluoperazinc 2 x 5 mg Menangani Supresi sumsum Sakit kepala, sulit
gangguan mental tulang belakang, tidur, mulut kering,
seperti skizofrenia penyakit hati, penglihatan kabur,
dan gangguan gangguan sel kelelahan, sembelit,
psikotik, mengatasi darah merah berat badan
gangguan (anemia), nafas meningkat, kesulitan
kecemasan, dan lambat, nadi buang air kecil,
mengurangi perilaku lemah gelisah, penurunan
agresif, halusinasi, gairah seksual,
serta keinginan untuk demam, otot kaku,
menyakiti diri sendiri kejang, kebingungan,
dan orang lain penyakit jantungq

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 1. Harga diri rendah

2. Isolasi sosial

3. Resiko perilaku kekerasan

4. Halusinasi pendengaran

XIII. POHON MASALAH

Resiko menyiderai diri, orang lain, dan lingkungan (Effect)

Perubahan persepsi sensori : Halusinasi (Core problem)

Isolasi sosial : Menarik diri (Cause)

Mengetahui
Pembimbing/ CI, Mahasiswa,

(……………………………) (……………………………)
NIP. NIP.
 XIV. ANALISIS DATA

MASALAH/ DIAGNOSIS
NO. DATA
KEPERAWATAN

1). Ds :
- pasien mengatakan mendengar suara
yang menyuruh untuk bunuh diri
- pasien mengatakan suara tersebut
seperti “bunuh diri saja, bunuh diri Halusinasi pendengaran
saja”
Do :
- pasien tampak marah tanpa sebab
(pendengaran)
- pasien tampak berbicara sendiri

2). Ds :
- pasien mengatakan ditolak orang lain
dilingkungan
Do : Isolasi sosial
- pasien tampak berpikir tentang
sesuatu menurut pikirannya sendiri
- pasien tampak melamun
- pasien tampak mondar mandir

3). Ds :
- pasien mengungkapkan kata-kata
kasar
- pasien mengatakan ingin melukai diri Resiko perilaku kekerasan
Do :
- pandangan pasien tampak tajam
- bicara pasien tampak kasar
XV DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Halusinasi pendengaran
2. Isolasi sosial
3. Resiko tinggi perilaku kekerasan

13
 XVI RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS TUJUAN EVALUASI RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN TUM TUK KRITERIA STANDAR
1). Halusinasi pendengaran Pasien tidak Setelah - Ekspresi wajah 1. Diskusi halusinasi pasien
menciderai diri dilakukan bersahabat 2. Diskusikan isi halusinasi pasien
sendiri dan tindakan - Menunjukkan 3. Diskusikan waktu halusinasi pasien
orang lain, dan asuhan rasa senang 4. Diskusikan frekuensi halusinasi
lingkungannya keperawatan - Ada kontak mata 5. Diskusikan situasi yang menimbulkan
1 x 25 menit - Mau berjabat halusinasi
pasien mampu : tangan 6. Diskusikan respon pasien terhadap
- Membina - Mau halusinasinya
hubungan menyebutkan 7. Latih pasien mengontrol halusinasinya :
saling nama menghardik halusinasi
percaya
- Mau menjawab 8. Anjurkan pasien memasukkan cara
- Mengontro salam menghardik halusinasi dalam jadwal
l - Pasien mampu kegiatan harian
halusinasin
duduk
ya dengan
berdampingan
cara
dengan perawat
menghardi
k
- Pasien mampu
mengutarakan
masalah yang
dihadapi

14
2). Halusinasi pendengaran Setelah Pasien dapat 1. Evaluasi kegiatan menghardik, beri
dilakukan mendemonstrasikan pujian
tindakan kepatuhan minum 2. Latih cara mengontrol halusinasi
asuhan obat untuk mencegah dengan obat (jelaskan 6 benar)
keperawatan halusinasi 3. Jelaskan pentingnya penggunaan obat
1 x 20 menit pada gangguan jiwa
pasien mampu 4. Jelaskan akibat jika obat tidak
Mengontrol diminum sesuai program
halusinasinya 5. Jelaskan akibat putus obat
dengan cara
6. Jelaskan cara berobat
minum obat
secara teratur 7. Masukan jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik, minum obat, dan
bercakap-cakap

15
3). Halusinasi pendengaran Setelah Pasien dapat 1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik
dilakukan mendemonstrasikan dan obat, kemudian beri pasien
tindakan cara bercakap-cakap pujian.
asuhan dengan orang lain 2. Latih pasien cara mengontrol
keperawatan untuk mencegah halusinasi dengan cara bercakap-
1 x 20 menit halusinasi cakap ketika halusinasi muncul
pasien mampu 3. Anjurkan pasien memasukkan cara
Mengontrol menghardik halusinasi, minum obat
halusinasinya dan bercakap-cakap dalam jadwal
dengan cara kegiatan harian
bercakap-cakap
dengan orang
lain

16
4). Halusinasi pendengaran Setelah Pasien dapat 1. Evaluasi kegiatan latihan
dilakukan menyebutkan dan menghardik, minum obat, bercakap-
tindakan melakukan aktivitas cakap dengan orang lain kemudian
asuhan sehari-hari untuk beri pasien pujian.
keperawatan mencegah halusinasi 2. Latih pasien mengendalikan
1 x 20 menit halusinasi dengan melakukan
pasien mampu kegiatan (kegiatan yang biasa
Mengontrol dilakukan dirumah)
halusinasinya 3. Anjurkan pasien memasukkan cara
dengan cara menghardik halusinasi, minum obat,
melakukan bercakap-cakap, melakukan aktivitas
aktivitas sehari- sehari-hari dalam jadwal kegiatan
hari harian

17
XVII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI, TGL/ NO. DIAGNOSIS IMPLEMENTASI
JAM KEPERAWATAN
Rabu Halusinasi 1. Mendiskusikan halusinasi pasien S :
06 Juli 2022 2. Mendiskusikan isi halusinasi
11.30 pasien
3. Mendiskusikan waktu halusinasi
pasien
4. Mendiskusikan frekuensi
5. Mendiskusikan situasi yang
menimbulkan halusinasi
6. Mendiskusikan respon pasien O :
terhadap halusinasinya
7. Melatih pasien mengontrol
halusinasinya : Menghardik
halusinasi
8. Menganjurkan pasien
memasukan cara menghardik
halusinasi dalam jadwal
kegiatan harian
EVALUASI NAMA JELAS
TTD
- Pasien mengatakan merasa senang setelah
melakukan perbicangan dengan perawat
- Pasien mengatakan mampu mengetahui isi,
frekuensi, waktu, dan situasi saat halusinasi
timbul
- Pasien mengatakan isi halusinasi “bunuh
diri saja, bunuh diri saja” timbul saat senja,
timbul saat pasien sendiri
- Ekspresi wajah bersahabat menunjukan rasa
senang
- Ada kontak mata
- Mau berjabat tangan
- Mau menyebutkan nama
- Mau menjawab salam
- Klien mau duduk berdampingan dengan
perawat
- Pasien mampu mendemontrasikan cara
menghardik
A : SP I tercapai
P : Intervensi lanjutkan SP II
Pasien dapat mengontrol halusinasinya dengan cara
menghardik
18
 Rabu Halusinasi 1. Mengevaluasi kegiatan S:
06 Juli 2022 - Pasien mengatakan sudah mampu rutin
11.55 menghardik, beri pujian minum obat sesuai jadwal yang diberikan
2. Melatih cara mengontrol perawat
- Pasien mengatakan telah paham dengan
halusinasi dengan obat penjelasan pentingnya minum obat
(jelaskan 6 benar) - Pasien menyebutkan obat diminum 2x
sehari pagi dan malam hari
3. Menjelaskan pentingnya
O:
penggunaan obat pada - Pasien kooperatif saat diberi penjelasan
gangguan jiwa tentang manfaat obat
- Pasien dapat mengulang kembali manfaat
4. Menjelaskan akibat jika obat minum obat
tidak diminum sesuai program - Pasien dapat mengulang tentang 6 benar
obat
5. Mejelaskan akibat putus obat
A : SP II tercapai
6. Menjelaskan cara berobat
7. Memasukan jadwal kegiatan P : Intervensi lanjutkan SP III
Pasien dapat mengontrol halusinasinya dengan cara
untuk latihan menghardik dan minum obat
minum obat.

19
 Kamis Halusinasi 1. Evaluasi kegiatan latihan
07 Juli 2022 menghardik dan obat.
12.40 Kemudian beri pasien pujian.
2. Latih pasien cara mengontrol
halusinasi dengan bercakap-
cakap ketika halusinasi
muncul. O:
3. Anjurkan pasien memasukkan
cara menghardik halusinasi,
minum obat dan bercakap-
cakap dalam jadwal kegiatan
harian.
S:
- Pasien mengatakan sudah paham cara
mengontrol halusinasi dengan bercakap-
cakap
- Pasien mengatakan “kita berteman yuk” saat
mengajak teman sekamar bercakap-cakap
- Pasien kooperatif dalam menyimak
penjelasan tentang mengontrol emosi
dengan bercakap-cakap dengan orang lain
- Mampu mendemonstrasikan cara
mengontrol halusinasi baik dengan cara
menghardik, minum obat, dan bercakap-
cakap dengan orang lain

A : SP I ,II ,III tercapai

P : Intevensi dilanjutkan SP IV
Pasien dapat mengontrol halusinasinya dengan cara
melakukan aktivitas sehari-hari

20
 Kamis 1. Evaluasi kegiatan latihan S:
07 Juli 2022 bercakap-cakap dengan orang
13.00 lauin Kemudian beri pasien
pujian
2. Latih pasien cara
mengendalikan halusinasi
dengan melakukan kegiatan
(kegiatan yang biasa dilakukan
dirumah)
3. Anjurkan pasien memasukkan
cara menghardik halusinasi,
minum obat dan bercakap-
cakap, melalukan aktivitas
sehari-hari dalam jadwal
kegiatan harian. A : SP I ,II ,III, IV tercapai
- Pasien mengatakan mampu melakukan
aktivitas sehari-hari
- Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari
yang bisa dilakukan adalah membersihkan
tempat tidur
O:
- Pasien kooperatif dalam menyimak
penjelasan tentang mengontrol emosi
dengan bercakap-cakap dengan orang lain
- Mampu mendemonstrasikan cara
mengontrol halusinasi baik dengan cara
menghardik, minum obat, dan bercakap-
cakap dengan orang lain
P : Intevensi dihentikan
21
Lampiran 13. Format Resume

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INTAN MARTAPURA

KLIEN RESUME

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :
…………………………………………………………………
Umur :
…………………………………………………………………
Tanggal Pengkajian :
…………………………………………………………………
Tanggal MRS :
…………………………………………………………………
No Register :
…………………………………………………………………
Informan :
…………………………………………………………………
Pendidikan :
…………………………………………………………………
Pekerjaan :
…………………………………………………………………
Status Perkawinan :
…………………………………………………………………
II. PENGKAJIAN
A. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

22
B. Riwayat Penyakit dan Data Klien
………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

23
III. MASALAH/DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Data Maladaptif
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
Masalah/Diagnosis Keperawatan
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
24
IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Hari/ Diagnosis Perencanaan
Tanggal Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
………… ……………… ……………… ……………… ……………………….....
……. ………... ………... ………... .......................
………… ……………… ……………… ……………… ……………………….....
……. ………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………….. .......................
………………

25
V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/
Diagnosis Keperawatan Implementasi Evaluasi Keperawatan
Tanggal
………………………...... ……………………….......... ………………………..........
...................... .............................................. ..............................................
………………………...... ................................... ...................................
...................... ……………………….......... ………………………..........
………………………...... .............................................. ..............................................
...................... ................................... ...................................
………………………...... ……………………….......... ………………………..........
...................... .............................................. ..............................................
………………………...... ................................... ...................................
...................... ……………………….......... ………………………..........
………………………...... .............................................. ..............................................
...................... ................................... ...................................
………………………...... ……………………….......... ………………………..........
...................... .............................................. ..............................................
………………………...... ................................... ...................................
...................... ……………………….......... ………………………..........
………………………...... .............................................. ..............................................
...................... ................................... ...................................
………………………...... ……………………….......... ………………………..........
...................... .............................................. ..............................................
................................... ...................................
……………………….......... ………………………..........
.............................................. ..............................................
................................... ...................................
……………………….......... ………………………..........
.............................................. ..............................................
................................... ...................................
……………………….......... ………………………..........
.............................................. ..............................................
................................... ...................................
……………………….......... ………………………..........
.............................................. ..............................................
................................... ...................................
……………………….......... ………………………..........
.............................................. ..............................................
................................... ...................................
……………………….......... ………………………..........
.............................................. ..............................................
................................. ...............................

26
27