Agama : Islam
Alamat : Air Kuning RT001/RW018, Desa batu Merah , Kec. Sirimau, Kota Ambon
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil alih oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.
Meterai
10000