KOMITE KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN ISKANDAR MUDA

Jl. Nasional (Meulaboh-Tapak Tuan) Km. 28,5 Ujong Patihah Kecamatan Kuala
Telp : (0655) 7141062 E-mail : komkeprsudsim@gmail.com

FORMULIR ISIAN PROFIL PERAWAT/BIDAN

A. NO. DATA BASE : ........................................................................... (diisi oleh petugas)

1. Nama lengkap (Gelar) : ..............................................................................................................
2. No. KTP : ..............................................................................................................
3. Tempat lahir : ..............................................................................................................
4. Tanggal lahir : - -
5. Jenis kelamin : ..............................................................................................................
6. Agama : ..............................................................................................................
7. Status perkawinan : ..............................................................................................................
8. Alamat rumah : ..............................................................................................................
..............................................................................................................

9. No. handphone :
10. Alamat email aktif : ..............................................................................................................

DATA IDENTITAS PROFESI

B. A. Data Pendidikan
1. Ijazah terakhir : ..............................................................................................................
2. Nomor ijazah : ..............................................................................................................
3. Tahun ijazah : ..............................................................................................................
4. Nama institusi pendidikan : ..............................................................................................................
C. B. Data Profesi
1. No. KTA profesi/NIRA : ..............................................................................................................
2. Masa berlaku : ..............................................................................................................
3. No. STR : ..............................................................................................................
4. No. SIPP/SIKP/SIKB : ..............................................................................................................
5. Masa berlaku STR : ..............................................................................................................

DATA PEKERJAAN
1. Status kepegawaian : ..............................................................................................................
2. NIP : ..............................................................................................................
3. Kewenangan klinik : ..............................................................................................................
Perawat/Bidan ..............................................................................................................

Hal 1/ 2
 4. Kewenangan klinik
non Perawat/non Bidan
5. Jabatan
6. Unit kerja
7. TMT pertama
8. TMT terakhir
9. Total masa kerja
10. Riwayat perkerjaan
11. Kewenangan klinik
12. Penugasan klinik
13. Uraian tugas
14. Area kewenangan klinik
15. Kesesuaian kewenangan
klinik
16. Pelatihan dasar yang wajib
17. Riwayat pelatihan
18. Peminatan dengan area kerja
19. Area kerja yang diminati
: ..............................................................................................................
..............................................................................................................
: ..............................................................................................................
: ..............................................................................................................
: ..............................................................................................................
: ..............................................................................................................
: ..............................................................................................................
: ..............................................................................................................
: ..............................................................................................................
: ..............................................................................................................
: ..............................................................................................................
: ..............................................................................................................
: ..............................................................................................................
..............................................................................................................
PPI BHD K3RS/APAR KE
: ..............................................................................................................
.................................................................................Tahun................
: ..............................................................................................................
.................................................................................Tahun................
: ..............................................................................................................
.................................................................................Tahun................
: ..............................................................................................................
.................................................................................Tahun................
: ..............................................................................................................
.................................................................................Tahun................
: ..............................................................................................................
: ..............................................................................................................
Ujong Patihah, Agustus 2022
Staf Keperawatan,
( .......................................... )
Hal. 1/ 2
Petunjuk Pengisian :

No. DATA BASE

1. Cukup jelas.
2. Cukup jelas.
3. Cukup jelas.
4. Cukup jelas.
5. Cukup jelas.
6. Cukup jelas.
7. Cukup jelas.
8. Alamat domisili saat ini.
9. Cukup jelas.
10. Cukup jelas.

DATA IDENTITAS PROFESI

A. Data Pendidikan
1. Ijazah terakhir yang paling terakhir
2. Nomor yang berada disisi kanan atas ijazah
3. Cukup jelas.
4. Isikan juga berada di kabupaten/kota mana.

B. Data Profesi
1. Cukup jelas.
2. Cukup jelas.
3. Cukup jelas.
4. SIPP (Surat Ijin Praktik Perawat), atau SIKP (Surat Ijin Kerja Perawat), atau SIKB (Surat
Ijin Kerja Bidan)
5. Cukup jelas.

DATA PEKERJAAN
1. Cukup jelas.
2. Khusus yang PNS untuk mengisi NIP
3. Cukup jelas.
4. Khusus yang bekerja di area penunjang/diluar keperawatan dan kebidanan
5. PNS isikan sesuai jenjang (terampil. mahir, penyelia atau pertama, muda, madya,
utama), Non PNS isikan Keterampilan (D3) atau Keahlian (D4 atau S1)
6. Cukup jelas.
7. Cukup jelas.
8. Cukup jelas.
9. Dengan menjumlahkan mulai TMT pertama hingga terakhir
10. Mulai berkerja sebagai Perawat atau bidan (dibuktikan dengan SK, baik di dalam RS
maupun di luar RS)
11. Cukup jelas.
12. Cukup jelas.
13. Cukup jelas.
14.
No Area Klinik Nama Ruang
1. Keperawatan ✓ INSTALASI BEDAH SENTRAL ✓ POLIKLINIK ADMISI
Medikal Bedah ✓ RUANG RAWAT KELAS I-A ✓ POLIKLINIK KLINIK
✓ RUANG RAWAT KELAS I-B PENYAKIT DALAM
✓ RUANG RAWAT KELAS II-A ✓ POLIKLINIK MATA
✓ RUANG ISOLASI ✓ POLIKLINIK BEDAH
✓ RUANG PINERE ✓ POLIKLINIK THT
✓ RAWAT BEDAH ✓ POLIKLINIK PARU
✓ RUANG RAWAT PENYAKIT ✓ POLIKLINIK JANTUNG
DALAM ✓ POLIKLINIK VCT

Hal 1/ 2
 2. Keperawatan ✓ INSTALASI GAWAT DARURAT ✓ PHC-NICU
Gawat Darurat ✓ INTENSIVE CARE UNIT
3. Keperawatan ✓ RUANG RAWAT ANAK
Anak ✓ POLIKLINIK ANAK
4. Keperawatan ✓ RUANG RAWAT KEBIDANAN I ✓ RUANG BERSALIN
Maternitas ✓ RUANG RAWAT KEBIDANAN II ✓ POLIKLINIK OBGYN
5. Tidak Sesuai YANG BEKERJA DIAREA PERKANTORAN DAN PELAYANAN
PENUNJANG

15. Cukup jelas.

16. • PPI (Pencegahan dan pengendalian infeksi)
• BHD (Bantuan Hidup Dasar)
• APAR (Alat Pemadaman Api Ringan)
• KE (Komunikasi Efektif)
17. Cukup jelas.
18. Cukup jelas.
19. Cukup jelas.

Note :
1) Pengisian lewat link google form berikut : bit.ly/Form_Profil_Perawat_Bidan
2) Pengisian Data Profil seluruh Perawat dan Bidan RSUD SIM paling lambat senin tanggal 22 Agustus 2022
3) Bahan-bahan tersebut mulai point 1 s.d 19, boleh dikumpulkan 7 (tujuh hari pengisian data)
4) Happy weekend

Hal. 1/ 2