6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 berat dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk

A. MEJA PRA-REGISTRASI Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
sasaran vaksinasi.
Nama SOIMIN
NIK 3503011008610003 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau
Tanggal Lahir 10/08/1961 lansia (≥60 tahun): lebih jawaban Ya maka
No. HP 085311231141 1. Apakah Anda mengalami kesulitan vaksin tidak dapat
Alamat RT. 003 RW 002 DESA DEPOK diberikan
untuk naik 10 anak tangga?
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) 2. Apakah Anda sering merasa
SKRINING kelelahan?
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut 3. Apakah Anda memiliki paling
1 Suhu Suhu > 37,5 0C
sedikit 5 dari 11 penyakit
vaksinasi ditunda
sampai sasaran (Hipertensi, diabetes, kanker,
sembuh penyakit paru kronis, serangan
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah jantung, gagal jantung kongestif,
>180/110 mmHg nyeri dada, asma, nyeri sendi,
pengukuran tekanan stroke dan penyakit ginjal)?
darah diulang 5 (lima) 4. Apakah Anda mengalami kesulitan
sampai 10 (sepuluh) berjalan kira-kira 100 sampai 200
menit kemudian meter?
Jika masih tinggi maka Apakah Anda mengalami
vaksinasi ditunda penurunan berat badan yang
sampai terkontrol
bermakna dalam setahun terakhir?
Pertanyaan Ya Tidak
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi HASIL SKRINING : Paraf petugas:

Apakah Anda memiliki riwayat alergi diberikan di Rumah LANJUT VAKSIN

berat seperti sesak napas, bengkak dan Sakit TUNDA
urtikaria seluruh badan atau reaksi
berat lainnya karena vaksin? TIDAK DIBERIKAN
Pertanyaan untuk vaksinasi ke- Jika Ya: merupakan HASIL VAKSINASI
2 kontraindikasi untuk
vaksinasi ke-2 Jenis Vaksin: Paraf petugas:
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
berat setelah divaksinasi COVID-19 No. Batch:
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil Tanggal vaksinasi:
vaksinasi ditunda
Jam Vaksinasi:
sampai melahirkan
3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi
autoimun seperti asma, lupus. ditunda jika sedang C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
dalam kondisi akut atau HASIL OBSERVASI
belum terkendali Paraf petugas:
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi Tanpa keluhan
pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk
pembekuan darah, kelainan darah, Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
defisiensi imun dan penerima produk
darah/transfusi?
5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi
pengobatan immunosupressant ditunda dan dirujuk
seperti kortikosteroid dan kemoterapi?