Anda di halaman 1dari 1

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

I. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL
NO. NAMA SUAMI / ISTRI TEMPAT/LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN ISTRI / SUAMI KE PENGHASILAN/BULAN
PERKAWINAN

                 

II. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN


    Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :

    STATUS ANAK


A. Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
B. Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

PUTUSAN
DAPAT / PENGADILAN
JENIS STATUS
NO. NAMA ANAK TEMPAT/LAHIR TANGGAL LAHIR NIK STATUS ANAK DARI ISTRI / SUAMI KE TIDAK (KHUSUS
KELAMIN PEKERJAAN
TUNJANGAN ANAK
ANGKAT)

                     

CATATAN
- Berdasarkan KEPRES 16/1994, Tanggal 1-4-1994 Ps. 53, anak dibatasi 2 (dua) orang.
- Anak umur 21-25 tahun dilengkapi Surat Keterangan Sekolah/Kuliah untuk tahun ybs.

Anda mungkin juga menyukai