_KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN ROKAN HILIR “J Komplek Perkantoran Batu Enam Bagansiapiapi Telp. (0767) 8001391 Fax. (0767) 8001391 Email Kemenaarobil@amailcom ——_—_—_ rrnmn— 8. 1859 /Kk,04.8/2/PP.00.11/08/202" 4 Agustus 2022 Penting 3Lembar Persyaratan Pencairan Tunjangan Profesi Guru Non PNS dan PNS Tahun Anggaran 2022 Kepada Yih Guru dan Pengawas Penerima Tunjangan Profesi Guru ‘Assalamu'alaikum Wr. Wo Dengan hormat, Sehubungan dengan akan dibayarkan Tunjangan Profesi Gurs PNS, Guru Non PNS dan Pengawas Madrasah untuk tahun Anggaran 2022 terhitung Juli S. Desember. Maka dibertahukan kepada calon Penerima Tunjangan Profesi Guru supaya mengumpulkan persyaratan-persyaratan hard copy, ada pun data yang diminta adalah sebagai berikut Persyaratan Hard Copy (fis) +. Mengist Formulir Peneairan Tunjangan Profesi ( formulir terlampir ) 2. Surat Pernyataan dan Fakta Integritas, bermaterai 10000 (formulrterlampit); 3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutiak Bermaterai 10000 (formulirterlampit); 4, Surat Keterangan Aktif mengajar dari Kepala Madrasah 5. Surat Kelerangan Melaksanakan Tugas SKMT (S29a) dari Kepala Madrasah yang diketahui Pengawas Madrasah; 6. Surat Keterangan Seban Kerja SKBK ($29e) yang sudah di tanda tanga 7. Daftar hadir digital ($36) bulan Juli ‘8. Surat keterengan Analisa kelayakan penerima tunjangan (SKAKPT/S36) bulan juli 9 Foto copy rekap Hasil Peniiaian Kinerja Guru terhitung 1 Jul 2021 s.¢ 30 Juni 2022 40. Kartu PTK digital simpatika Berkas kami terima Paling lambat Hari Jumat Tanggal 19 Agustus 2022, baik disusun berdasarkan urutan persyaraten di atas satu rangkap dan dimasukkan kedalam Map Tulang kertas: Wama Merah untuk Pengawas Wama Hijau Guru PNS ‘Wama kuning Guru Non PNS yang Sudah Infassing \Wamna biru untuk Guru Non PNS yang Belum Infassing Demikian disampaikan atas kesjasamanya diucapkan terima kasih CAUMIAGSs Kepala Kantor Kementerian Agama JS om, ~G Kaupaten Rokan Hil SYSURAT PERNYATAAN DAN FAKTA INTEGRITAS PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU. PERIODE JULI S.D DESEMBER 2022. Yeng bertanda tangan dibawah ini: Nama Lengkap ‘Tempal/ Tanggal Lahir NIP Jabatan No. HP Dengan ini menyatakan Nama Lengkap Tempat/ Tanggal Lahir NIP Jabatan ‘Bahwa guru tersebut diatas adalah benar mengajar di ‘a. Pangkalan Utama (Satminkal) Nama RAJ Madrasah Mengajer Mata Pelajaran Mata Pelajaran Lain Tugas Tambahen 'b. Pangkalan Tambahan (Jika ada) Nama RAJ Madrasah Mengajar Mata Pelajaran Mata Pelajaran Lain ‘Dengan demikian akumulasi jam mengajer guru tersebut diatas adalah jam Tatap Muka (TM) dan sesuai dengan serikasi pendidiknya, sehingga yang bersangkulan BERHAK dan LAVAK menerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) ‘Madrasah ari Kantor Kementerian Agama Kabupaten Rokan Hilir untuk pode Juli sd Desember 2022 Demikian Surat Pernyataan dan Fekta Integrites ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenamnya dan tanpa peksean dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari temyata ditemukan adanya pemalsuan data pada pemyataan ini, make saya siap ‘mempertanggung jawabkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang beriaku. Dibuat di: Tanggal 2022 ‘Yang menyatakan Kepala Materai 10000 PT.SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Pada hari ini... Tanggat .... Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh dua, Seye yang bertanda tangan di bawah in: Nama Lengkap Tempat Tanggel Lahir Jeni Kelamin NUPTK NRG Tempat Meleksanakana Tugas Dengan ini menyatekan bahwa saya selaku guru Madrasah yang menerima Tunjangan Profesi Guru dari Kementerian ‘Agama, Melaksanakan Akif tugas mengajar sebagai guru dengan ini melengkapi selurun Dokumen yang terkait dengan pembayaran tunjangan profesi meliput : **) 41. Mengisi Formulir Pencairan Tunjangan Profesi (formulirteriampir ) 2. Surat Pernyataan dan Fakta Integritas, bermaterai 10000 (formulirteriampit): 3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutiak Bermaterai 10000 (formulrterlampit): 4. Surat Keterangan Aktif mengajer deri Kepala Madrasah 5, Surat Keterangan Melaksanakan Tugas SKMT (S292) dari Kepala Madrasah yang diketahui Pengawas Madrasah 6, Surat Keterangan Beban Kerja SKBK (S29e) yang sudeh di tanda tengani 7. Dater Hadi Digital ($35) Bulan Juli 8, Surat Keterangan Analisa Kelayakan Penerima Tunjangan (SKAKPT/S36) bulan juli 9. Fhoto copy rekap Hasil Penilaian Kinerja Guru terhitung 1 Juli 2020 s.d 30 Junizoat 10. Kartu PTK digital Simpatika, ‘Telah saya sempaiken kepade Kepela Kantor Kementerian Agama Kabupaten Rokan Hilr dan telah divalidasi oleh Kepale Kantor Kementerian Agama Kabupaten Roken Hil, adalah benar dan tidak ada manipulasi / Rekayasa. Jka dikemucian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan Ketidak benaran data, saya bersedia rmananggung Konsekuensi yang timbul sesuei hukum dan peraturan perundang-undangan yang beriaku. Demikian surat pemyataan ini dibust dengan sebenarnya, untuk dipergunaan sebagaimane mestinya Dibuat ai: Tanggal 2 oscnsnonon 2022 Mengetahui Yang menyatakan Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Rokan Hillir Materai 10000 Pemohon, NAINIFORMULIR PENCAIRAN TUNJANGAN BAGI GURU RA/MADRASAH DALAM JABATAN PI ‘TAHUN 2022 A. DATADIRI 1. Nama Lengkap (termasuk Gelar) ‘Tempat, Tanggal Lahir PROFES! GURU RIODE JULI S.D DESEMBER Jenis Kelamin Lakiaki NIP (Bagi PNS) T Nama Gadis tbu Kandung NUPTK (harus dis) 0 Nama Madrasah/Sekolah SATMINKAL a. Alamat b. Kecamatan Pendidikan Terakhir :OsmCbi oe 3 OV OO Status Kepegawaian + [PNS Kementerian Agama PXCJInstansi Lain (Diperbantukan) Non PNS coloruan/Pandhat Slarong ch Nomor HP/Teip I I I ] Mata Pelajaran Sertifikasi Jumlah Jam Tatap Muka (diisi seluruh JTM ) a. Jumlah Jam Wajid Pada Satminkal UTM (diisiJTM Pade Satminkal ) b. Jumiah Jam Tambahan (Induk dan Non Induk ) is. [JIM Pada essere Dew : [7 _]s7™ Pada 3 + Pom pada a 44 Pade B. DATA SERTIFIKAS! Nomor Seta Pendiik To I Tanggal Sertifikat Pendidik { 1 Nomor Registrasi Guru (NRG) I "Yan bevtanda angandibavad ni beranggungjawab sara hukum era data yang tecantom, dan menyatakan dengan scbenanya Bawa data amg treatm alan enar dan eakap Mengetahui/Menyetujui : Pengawas Sekolah 2022 Yang mengajukan Pemohon..