BERITA ACARA KEJADIAN

NOMOR : C.Tel /LP.000/D.02-KD230000/Sek- /20

Pada hari ini ....................tanggal..............bulan........................tahun...............

Yang bertandatagan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Jabatan :

Lokasi Kerja :

Pada pukul ................WIB saat sedang melakukan tugas dinas patroli di ......................................

Telah menerima laporan / menemukan sarana Fastel yang tidak sesuai spesifikasi / rusak / di tabrak / hilang / dicuri, yaitu berupa :

1. ...........................................................................................
2. ............................................................................................

Jenis : ..........................................................................................................

Kapasitas : ...........................................................................................................

Kerugian : ...........................................................................................................

Lokasi TKP : ...........................................................................................................

...........................................................................................................

Laporan diterima dari : ....................................................................................

Apakah ada alarm, berfungsi/tidak : ....................................................................................

Catuan RK/ONU/MSAN/ODC/Manhole : ....................................................................................

Catuan STO : ....................................................................................

Kami melaporkan ke Polres Polsek : ....................................................................................

Selanjutnya kami melaporkan ke petugas posjar/pemeljar/Arnet/, diterima oleh

Sdr .....................................................................NIK ................................

Petugas patroli saat itu sbb :

1. ............................................................... NIK .........................

2. ............................................................... NIK .........................
3. ............................................................... NIK .........................
4. ............................................................... NIK .........................

Demikian Berita acara ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Bekasi, ...................................

Koordinator SAS Yang membuat

................................... ..................................................

NIK : ........................... NIK : .........................................

Manager SAS Witel Bekasi

.............................................. ...................................................

NIK : ...................................... NIK : ...........................................