SURAT KEMATIAN
……. /Ds.2014/IV-/2019
No. :……………………
…………………………...
Sakit
Disebabkan karena :……………………
…………………………………………….
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya.
08 April 2019
Indramayu, …………………
a.n Kuwu Singajaya
Sekretaris Desa