Anda di halaman 1dari 1

UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
……. /Ds.2014/IV-/2019
No. :……………………

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu


Desa Singajaya, menerangkan bahwa :
SUTAJA
Nama :……………………………
Kelamin : Laki-laki
…………………………...
Alamat : Dusun
…………………………...
Makam kanjeng Rt.01
Rw 01 Desa Singajaya
…………………………...
Umur 58 Tahun
: …………………………...
Telah meninggal dunia pada :
Kamis
Hari :……………………………
Tanggal 7 Desember 2017
:……………………………
Di :……………………………
Rumah

…………………………...
Sakit
Disebabkan karena :……………………
…………………………………………….
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya.
08 April 2019
Indramayu, …………………
a.n Kuwu Singajaya
Sekretaris Desa

NU’MAN AJHURI, S.Pd.I


(…………………………..)

Anda mungkin juga menyukai