Tuberculose:

1. Introduo:
Doena mais antiga da humanidade, datando de 3000 AC no Egito e 1300 AC no Peru, que provavelmente iniciou com a domesticao do gado bovino (Mycobacterium tuberculosis uma evoluo do M. bovis) Foi descrita por Hipcrates: a mais considervel das doenas...e a nica que tem se mostrado fatal em muitas pessoas...muitas tem sido afetadas da seguinte maneira: febre, suores constante, mas no em todo o corpo, escarro denso, eliminado com dificulda de...eles logo emagrecem A tuberculose ocorre em epidemias, sendo que cada epidemia durou at sculos, mas o pico de incidncia durava apenas algumas dcadas, com grande nmero de mortes. Estima-se que 1/3 da populao mundial esteja infectada pelo M.tuberculosis, ocorrendo 8 milhes de casos novos por ano (95% em paises subdesenvolvidos e 5% em desenvolvidos) e cerca de 3 milhes de mortes. No Brasil existem cerca de 35 a 45 milhes de infectados (30% da populao), 100 mil casos novos anuais e de 5.000 mortes por ano. O Brasil o 15 pas do mundo em n de casos. Nas ltimas duas dcadas, houve um recrudescimento da doena em todo o mundo, inclusive em pases desenvolvidos, em virtude da pandemia da AIDS (pacientes portadores se tornam bacilferos), aumento da misria em pases subdesenvolvidos, aumento da longevidade (imunosenescncia) em pases desenvolvidos, movimentos migratrios, diminuio dos investimentos em sade e deteriorao da assistncia mdica. A OMS colocou a tuberculose em estado de emergncia em todo mundo na tentativa de dar prioridades para a doena. Identificar e tratar adequadamente os pacientes bacilferos (eliminam bacilo no meio ambiente e contaminam outras pessoas) a melhor ao para preveno da doena. Tem sido relatado nveis crescentes de resistncia aos medicamentos atuais
2.

Epidemiologia:

Falta de saneamento bsico, alta concentrao populacional, casas mal ventiladas e baixa incidncia de luz solar, prostituio, uso de drogas injetveis favorecem a disseminao da doena Maior prevalncia na frica e SudesteAsitico. Brasil ocupa uma posio intermediria Groelndia no tem casos de tuberculose Epidemiologia Brasil (OMS): Em 2007: - 38,5 casos novos/100.000 habitantes - 72.000 casos novos/ano - 4500 bitos - 70% em 315 municpios 86% DOT (terapia diretamente observada) - 8% de abandono do tratamento (OMS < 5%) Em 2010, a dose fixa combinada tornou-se padro no tratamento pela OMS. Facilitou o entendimento e a adeso pelo paciente ao tratamento Doena de distribuio mundial, cujo aumento est relacionado ao: - Aumento da concentrao populacional (grandes cidades, favelas) - Diminuio das condies econmicas e higinico- sanitrias - Aumento da incidncia de AIDS A mortalidade atinge principalmente: - Pases subdesenvolvidos - Crianas e idosos

- Associao da AIDS com a tuberculose Distribuio da Tuberculose no Brasil segundo idade e formas clnicas (dados do Ministrio da Sade): Entre os pacientes doentes (em acompanhamento mdico): - 85% so maiores de 15 anos. - 15% so menores de 15 anos. Dentre os maiores de 15 anos: - 90% tem a forma pulmonar. - 10% tem a forma extra-pulmonar (outro rgo alm do pulmo acometido com ou sem acometimento do pulmo inclusive a Tuberculose da Pleura, que considerada extra-pulmonar). Dentro os menores de 15 anos: - 75% tem a forma pulmonar. - 25% tem a forma extra-pulmonar na maioria das vezes, indica uma doena mais disseminada, mais grave. Dentre os pacientes maiores de 15 anos (adultos) com doena pulmonar: - 70% tem baciloscopia (exame do escarro) positiva. - 30% tem baciloscopia negativa no tem confirmao da Tuberculose. Obs.: O diagnstico baseado em dados clnicos e epidemiolgicos, alm da excluso de outras doenas. Dentre os pacientes menores de 15 anos (adultos) com doena pulmonar: - 20% tem baciloscopia positiva. - 80% tem baciloscopia negativa no tem confirmao da Tuberculose. Obs.: Em crianas, no se espera baciloscopia positiva para iniciar o tratamento. Se voc for esperar baciloscopia positiva, voc vai tratar 1 em cada 5 crianas. 80% das crianas com a forma pulmonar no so bacilferas. J 70% dos adultos com a forma pulmonar so bacilferos. Por isso, adulto com forma pulmonar deve ser isolado, j a criana com forma pulmonar no precisar ser isolada. Epidemiologia relao entre Tuberculose e AIDS: Em 1990, existiam 7,5 milhes de casos novos de Tuberculose no mundo. Desses, 4,2% apresentavam infeco pelo HIV. Em 1995, existiam 8,8 milhes de casos novos de Tuberculose no mundo. Desses, 8,4% apresentavam infeco pelo HIV. Em 2000, existiam 10,2 milhes de casos novos de Tuberculose no mundo. Desses, 13,9% apresentavam infeco pelo HIV. Percebe-se que h uma associao intrnseca entre essas duas doenas. Ento, quanto mais pessoas com HIV, mais pessoas com Tuberculose haver.

Histria Natural da Infeco Tuberculose:

Todo mundo que exposto ao bacilo da Tuberculose adoece? No. A uma dependncia de uma srie de fatores para que a doena ocorra, que passa desde a imunidade inata at resposta imunolgica mais avanada, como a imunidade celular, do hospedeiro. Assim como, condies do hospedeiro, virulncia do bacilo, carga bacilfera, que iro determinar se o paciente infectado pelo bacilo vai ou no adoecer. Em um ambiente fechado, com 100% das pessoas expostas ao bacilo, 70% vo apresentar nenhum tipo de evidncia de infeco da Tuberculose, ento 70% no vai adoecer. E 30% vo se infectar pelo bacilo da Tuberculose. Em uma parcela da populao, apesar de ter estabelecido a infeco, ele no vai adoecer. O sistema imune do hospedeiro controla a infeco, segurando a doena, que fica latente, sem manifestaes clnicas. A nica coisa que detecta a infeco nesses pacientes assintomticos o PPD positivo. - 95% das pessoas infectadas no adoecem, so assintomticos, s apresentam PPD positivo. - 5% das pessoas infectadas desenvolvero Tuberculose Primria. Dentre os pacientes PPD positivo, podem ocorrer duas situaes: - 90% sero Portador Assintomtico portador do bacilo durante toda a vida, sem adoecer. - 5% desenvolvero Tuberculose de Reativao vo apresentar reativao da doena em alguma fase da vida. Quando o paciente portador do vrus HIV, a situao muda:

- 40% dos pacientes vo adoecer, apresentar manifestao clnica da doena. Contra 5% da populao sem HIV. - 2-10% dos pacientes PPD+ vo apresentar reativao da doena. Contra 5% da populao sem HIV. Isso ocorre porque o controle da Tuberculose precisa da imunidade celular, local de ao do vrus HIV, principalmente, linfcitos CD4+, levando a uma imunossupresso, fazendo que a reativao seja mais comum em uma populao com HIV, do que em uma sem HIV. Obs.: PPD Derivado Protico Purificado. um macerado do Mycobacterium bovis, usado para fazer uma injeo intradrmica. Quando o PPD injetado na pele, ele forma uma regio de endurao. Dependendo da leitura dessa endurao, possvel afirmar se o indivduo j foi exposto ou no, j teve contato ou no com o Mycobaterium.

Agente Etiolgico:
O complexo da Tuberculose constitudo de vrias espcies: M. tuberculosis; M. bovis; M. africanum; M. ulcerans; e M. microti. Sendo que os de importncia na nossa regio o M. tuberculosis e o M. bovis. Sendo que a infeco pelo M. bovis extremamente rara, sendo comum somente na populao que tem o hbito de tomar leite in natura (da teta da vaca). Recebe o nome de Tuberculose em 1839 por Schoenlein. Descoberto o bacilo em 1882 por Robert Koch. Crescimento e duplicao lentos (18-48 horas para se dividir e duplicar a populao de bactrias). Por isso, uma doena que no se manifesta de forma aguda. uma doena de manifestao crnica, qualquer que seja o local acometido. Instalao ao longo de semanas ou meses, dependendo do local de acometimento. O que uma dificuldade para o tratamento, j que a maioria dos antimicrobianos atua no processo de replicao dos microorganismos. Possui uma cpsula composta principalmente por lipdios que a protege de agentes qumicos relacionada resistncia bacteriana. Envelope celular: macromolculas (cido miclico, peptideoglicanos, arabinogalactana), lipopolissacardeos e lipoarabinomannan. Principalmente, lipopolissacardeos e lipoarabinomannan atuam na proteo contra agentes qumicos. Essa cpsula to importante para o microorganismo, que ela representa 60-70% do peso da bactria. Sobrevive apenas algumas horas no meio externo exposto a luz solar e radiao ultravioleta, por isso, locais fechados so propcios para a disseminao da doena. Sobrevive e se reproduz no interior de macrfagos, graas a sua cpsula. No forma esporos. No produz toxinas. A sua patogenicidade se deve a sua ao txica direta sua capacidade proliferativa e o tipo de resposta imune que desencadeia. Aerbio estrito na suporta condies de anaerobiose, por isso, infecta preferencialmente, os pulmes.

Transmisso do Bacilo da Tuberculose:

Na grande maioria das vezes, se d atravs das vias respiratrias. No qualquer partcula respiratria que permite a transmisso. Para a partcula ser transmissvel, ela tem que flutuar no ar, ser aerossolizada, para isso no pode ser muito densa. As partculas que levitam so denominadas Gotculas de Pflugge, so semelhantes aos vapores de gua, dentro dessas partculas, h os ncleos de Wells, que so ncleos secos das gotculas com dimetro de 2-10, dentro de cada ncleo, h 1-2 bacilos. Partculas maiores que essas so eliminadas pelos sistemas de defesa das vias respiratrias (pelo muco e pelos clios), no conseguindo chegar aos pulmes. A transmisso depende: - extenso da doena quanto maior a leso pulmonar, maior a transmisso. - eventos: espirro, canto, tosse, e fala sendo que com o espirro, h maior eliminao de bacilos, do que com o canto, a tosse, e a fala (menor eliminao de bacilos). - condies ambientais em um ambiente fechado, mido, sem incidncia de luz solar, h maior transmissibilidade. - tempo de exposio maior que 200 horas de exposio a um contato em ambiente domiciliar.

Raramente, a transmisso ocorre pela via digestiva, que se d nos casos de Tuberculose pelo bacilo bovino, aps ingesto do leite in natura, com penetrao do bacilo pela parede intestinal, chegando s placas de Peyer, a partir das quais ir haver disseminao da doena. Outras vias so excepcionais.

Possibilidades da Doena:
Uma vez que o indivduo foi exposto ao bacilo: - ele pode eliminar o bacilo, sem estabelecer infeco, o que ocorre na maioria dos indivduos. - desenvolver infeco latente, paciente sem clnica, caracterizada por PPD+ e em algumas situaes, pela presena de Ndulo de Ghon e Complexo de Ranke, ao raio-X. - Tuberculose Primria (Primo-Infeco) com acometimento pulmonar, e como na maioria das vezes ocorre em crianas, tm tendncia disseminao e a uma forma mais grave da doena (Tb do SNC e Tb Miliar). Obs.: Qualquer manifestao que ocorre em at 2 a 5 anos aps a exposio ao bacilo considerada Tb Primria. Depois de 2 a 5 anos, considera Tb Ps-primria. - Tuberculose Ps-Primria, na maioria das vezes ser uma Tb Pulmonar Secundria ou uma Tb de Reativao.

Condies que aumentam o risco de progresso para Tuberculose Doena:

- Infeco pelo HIV. - Abuso de drogas ilcitas. - Infeco recente quanto mais recente a infeco pelo bacilo. - RX com sinais de TB prvia. - Diabetes Mellitus. - Silicose. - Terapia prolongada com corticides. - Outras terapias imunossupressoras. - Doenas hematolgicas ou do Sistema Monoctico-Fagoctico Leucemias, Linfomas e Anemias Hemolticas. - Cncer da cabea e pescoo. - Doena renal terminal Insuficincia Renal. - Bypass gastrointestinal. - Desnutrio. Indivduos com essas condies tm maior chance de adoecer, do que aqueles sem essas condies.

Mecanismo de Imunidade e Hipersensibilidade na Tuberculose:

Uma vez que o bacilo chegou ao interior do alvolo respiratrio (ele conseguiu passar por todas as barreiras mecnicas de defesa das vias respiratrias), primeiramente, ele entra em contato com os macrfagos alveolares, sendo fagocitado pelo macrfago. H duas possibilidades: - Dentro do macrfago, ocorre fuso do bacilo com os lisossomos do interior do macrfago, sendo eliminados pelos processos oxidativos intracelulares. - Ou o bacilo continua a se multiplicar no interior do macrfago, que no consegue deter o bacilo, em decorrncia da alta virulncia da cepa ou da carga bacilfera aumentada. No final, os bacilos levam ruptura do macrfago. Aps a ruptura do macrfago, ocorre a quimiotaxia de outras clulas de defesa para o pulmo, principalmente, de neutrfilos que migram diretamente do sangue. Os neutrfilos atacam o local de uma forma inespecfica, aumentando ainda mais a leso tecidual mata os bacilos, mas lesa tambm o pulmo , desencadeando uma reao de hipersensibilidade, identificada pelo PPD. As macrfagos (pneumcitos tipo III) tambm apresenta a capacidade de migrar para os linfonodos regionais, principalmente, os peri-hilares, onde iram apresentar os antgenos, aos linfcitos T, gerando uma resposta imune especfica, ativando macrfagos, com ao dirigida ao bacilo e pouco lesiva aos tecidos. A resposta imune especfica demora cerca de 3-4 semanas para aparecer, por isso, a importncia da reao de hipersensibilidade, mesmo que inespecfica.

A reao de hipersensibilidade que contm a proliferao do bacilo, atravs da formao de um granuloma e fibrose, que depois modulada pela resposta imune especfica, principalmente, a resposta por linfcito TCD4, predominantemente, Th1. Se isso no ocorrer o indivduo adoece. E se algum momento essa resposta for deprimida, h reativao da doena.

Fisiopatogenia da Tuberculose:
Aps a entrada do bacilo, nas vias areas superiores, ele entra em contato com o sistema mucociliar, que capta as partculas varrendo-as para fora do organismo. Ou o escarro eliminado atravs da tosse, ou seno ele deglutido. Quando o bacilo passa por essa barreira, ele chega, geralmente, na regio subpleural, da zona mdia do pulmo (isso do lado direito, se for no pulmo esquerdo, ele fica na lngula). Nesse ponto, h fagocitose pelos macrfagos residentes e destruio do bacilo pelo lisofagossoma. Se essa resposta no interior do macrfago no for suficiente, vai haver a atrao de linfcitos e moncitos sanguneos, principalmente, de neutrfilos, levando a um quadro de pneumonite local resposta imune inespecfica com leso pulmonar, denominada, reao de hipersensibilidade a partir desse ponto o PPD torna-se positivo. Passada 3-4 semanas ocorre a formao de uma resposta imune especfica, aps a migrao de macrfagos infectados a linfonodos regionais, com o intuito de apresentar os antgenos, ocorre tambm a disseminao linftica e hematognica dos mesmos, primeiramente, para os linfonodos, depois para os rins, epfise de ossos longos, corpos vertebrais, meninges, pores apicais posteriores dos pulmes, favorecendo a disseminao da doena. Aps a disseminao, os bacilos vo para as pores apicais e posteriores dos pulmes, regio com alta oxigenao e, principalmente, uma regio de baixa vascularizao, ou seja, com capacidade de infiltrao de clulas de defesa a partir do sangue reduzida com resposta imune reduzida, o bacilo consegue se instalar nesse local com maior facilidade. Local mais comum de ocorrncia da Tb de Reativao. Depois da formao da resposta imune especfica, celular, principalmente, TCD4 Th1, mas tambm TCD8, haver conteno da doena, em um estado de latncia, dentro dos granulomas. H tambm uma resposta humoral, mas parece que esses anticorpos no tm uma ao efetiva no controle da infeco.

Tuberculose Primria:
Segue-se a chegada do bacilo da tuberculose ao pulmo por via canalicular em um indivduo sem infeco anterior. Decorre da virulncia da cepa infectante, carga bacteriana ou deficincia no desenvolvimento da imunidade celular especfica. Em 95% dos pacientes, a infeco se resolve. - Na maioria das vezes assintomtica, sendo o PPD o nico registro de sua ocorrncia, e algumas vezes vemos calcificaes ao raio-X. Em 5% dos pacientes, a doena evolui e se manifesta com sintomas especficos, febre e alteraes radiolgicas. Geralmente ocorre antes do sistema imunolgico ter adquirido competncia de combater o bacilo. - Apresenta leso pulmonar no nvel da porta de entrada, denominado, Foco de Ghon + linfangite + adenopatias regionais Complexo Primrio (ou de Ranke). Alm de eritema nodoso e ceratoconjuntivite flictenular. Alguns apresentam Tuberculose Pulmonar Primria Progressiva, que ocorre geralmente em menores de 5 anos e pode ser acompanhada de disseminao miliar e/ou comprometimento do SNC.

Tuberculose Ps-Primria (Adulto):

Na maioria das vezes, representa Reativao Endgena de um foco latente antigo, localizada principalmente na poro posterior dos lobos apicais. Mas tambm pode ocorrer por Reinfeco Exgena, principalmente, em pacientes idosos (semelhante Tb Primria). Quadro Clnico: tosse, inicialmente seca depois passa a purulenta acompanhada ou no de hemoptise; febre; sudorese noturna; dispnia; e perda de peso. Exame Fsico: depende da extenso do processo, tempo de durao da doena e sua forma de apresentao quadro pulmonar varivel; e hepatoesplenomegalia nas formas disseminadas que ocorre em pacientes imunodeprimidos.

Tuberculose Pulmonar:
Formas no progressivas de Tb Pulmonar:
- leso pulmonar no nvel da porta de entrada, geralmente, subpleural foco de Gohn. - do foco inicial, o bacilo pode migrar atravs de vasos linfticos para os linfonodos regionais, levando tambm inflamao dos vasos linfticos, denominada, linfangite, alm da hiperplasia e hipertrofia de clulas dos linfonodos, resultando em adenopatias locais complexo primrio de Ranke (foco de Gohn + linfangite + adenopatias regionais). - aps disseminao hematognica, os bacilos vo, principalmente, para as pores apicais e posteriores dos pulmes, formando ndulos que podem sofrer calcificao focos de Simons (ndulos de calcificao). Obs.: Tem que ser feito a excluso de Histoplasmose, provvel, diagnstico diferencial.

Tuberculose Pulmonar Primria Progressiva:

Quando esse foco primrio no contido e se dissemina, o quadro passa de Tb Pulmonar noprogressiva para Tb Pulmonar Progressiva, que se manifesta de forma diferente, com leses ganglionares importantes, formas pneumnicas, bronquiopneumnicas, cavitrias e atelectsicas. Trata-se da minoria dos casos. Ocorre antes que o sistema imune adquira a capacidade de combater o bacilo, provavelmente, por imunodepresso, por isso, ocorre geralmente nos extremos de idade, menores de 5 anos, por imaturidade do sistema imune e em idosos, por imunosenescncia. Alm disso, os pacientes com a forma progressiva apresentam manifestaes de hipersensibilidade caractersticas como o eritema nodoso, geralmente, acima da cintura, acometendo o tronco, e a chamada ceratoconjuntivite flictenular leses por hipersensibilidade, ou seja, depsitos de antgenos e anticorpos circulantes na pele formando o eritema nodoso ou na conjuntiva formando a ceratoconjuntivite flictenular, sem a presena de bacilos. Pode apresentar disseminao miliar com pulmo comprometido, hepatoesplenomegalia tm vrios rgos acometidos, ou comprometimento do SNC, levando Meningite Tuberculosa. So as formas mais graves de Tuberculose que existem, as que mais comumente levam ao bito.

Tuberculose pulmonar primria progressiva:

Ocorre geralmente em menores de 5 anos (ou em populao idosa, quando essa nunca foi exposta ao bacilo da tuberculose, o que ocorre mais nos pases de primeiro mundo ou em turistas vindo de regies de baixa endemia) e, alm do extenso comprometimento pulmonar, pode ser acompanhada de disseminao miliar (disseminao linfo-hematognica para todo o corpo comprometimento pulmonar, hepatoesplenomegalia, infiltrao medular, comprometimento de vrios rgos, etc.) e/ou comprometimento do SNC (tem-se a chamada meningite tuberculsica, que a forma mais grave da doena. Ela e a tuberculose miliar so as formas que, basicamente levam ao bito). A vacina BCG evita essa forma mais grave.

POSSIBILIDADES DE EVOLUO DA TUBERCULOSE PRIMRIA PROGRESSIVA:

- Pode-se ter um comprometimento ganglionar, onde o bacilo migra para os linfonodos, causando uma linfadenopatia principalmente de gnglios paratraqueais e hilares mediastinais. Essa massa linfonodal faz diagnstico diferencial, principalmente com Linfoma e com tumores torcicos. - Pode evoluir com formas pneumnicas, que se assemelham pneumonia ( difcil a diferenciao entre essa forma da doena e a pneumonia bacteriana comum). A criana tem febre, tosse, expectorao purulenta, dor torcica do tipo pleurtica, dispnia e ao raio X v-se a presena de infiltrados pulmonares, semelhantes ao da pneumonia. A

maioria dessas crianas, devido clnica, tratada para pneumonia, e com a no melhora do quadro que normalmente se pensa em Tuberculose. O diagnstico dificultado uma vez que 80% das crianas com essa forma no so bacilferas. - Pode-se se ter tuberculose pleural primria. Os ndulos primrios ficam na regio subpleural. Esse ndulos podem se desenvolver nessa regio, provocar um processo inflamatrio na pleura e evoluir para uma tuberculose pleural. A suspeita se d pela presena de derrame pleural. - Disseminao miliar: uma das formas mais graves da doena. A doena se dissemina atravs das vias hematognicas e linfticas, para todo o pulmo e para vrios rgos do organismo. A criana com tuberculose miliar, alm do comprometimento pulmonar bilateral, tem hepatoesplenomegalia, pode ter meningite tuberculsica associada, infiltrao da medula (comprometimento medular). - Sndrome do lobo mdio/ Epituberculose: o brnquio fonte do lobo mdio tem linfonodos na regio hilar e paratraqueal, que ao crescerem podem comprimir a luz do brnquio. Com isso, provoca-se uma atelectasia desse lobo pulmonar, que fica colabado. Criana com atelectasia de lobo mdio mais uma clnica sugestiva de pneumonia, at que se prove o contrrio, a causa Tuberculose.

TBC ps-primria (adultos): (tuberculose pulmonar ps-primria / tuberculose pulmonar secundria /tuberculose pulmonar de reativao)
- Ocorre geralmente 5 anos aps a infeco primria (seja ela progressiva ou no progressiva). - Se trata na maioria dos casos, no de uma nova infeco, mas de uma reativao endgena do foco latente pulmonar, principalmente da poro posterior dos lobos apicais, j que esta a regio mais oxigenada e com menor afluxo de sangue, e por conseqncia, a regio com menor aporte de clulas de defesa. O bacilo chega nesses lobos por disseminao hematognica antes da imunidade ter se desenvolvido, no chamado perodo pr-alrgico. - Mas tambm pode se tratar de uma reinfeco exgena, que ocorre mais em idosos (esse tipo de reinfeco no comum). Ela ocorre de forma semelhante TBC primria, por uma cepa diferente da que o paciente j teve. Mesmo com uma resposta pr montada, pode ocorrer infeco, ou por imunodepresso senil, ou por cepa muito virulenta. O quadro clnico muito semelhante ao da Tuberculose Primria Progressiva, diferenciando um pouco com as outras TBC ps-primrias. - A TBC ps-primria s ocorre por queda da resposta Th1. E ela cursa primeiramente com tosse persistente, o paciente um tossidor crnico, ou seja, tosse h mais de 4 semanas, sem uma causa estabelecida (como por exemplo o tabagismo), este um paciente chamado de sintomtico respiratrio. Quando encontrase sintomticos respiratrios, deve-se sempre ficar alerta para a possibilidade do quadro ser uma reativao e evitar que a doena se dissemine. O ministrio da sade considera o sintomtico respiratrio aquele paciente com tosse h mais de 3 ou 4 semanas, sem cardiopatias ou DPOC, e que deve ser avaliado para a possibilidade de tuberculose.

Esta tosse inicialmente seca e, posteriormente, purulenta, acompanhada ou no de hemoptise, que pode ocorrer por ruptura de pequenos vasos da parede das cavernas ou mesmo dos brnquios. O indivduo pode exsanguinar, o que ocorre quando pequenos aneurismas das cavernas (aneurismas de Rasmussen) se rompem, aumentando o volume da hemoptise. Pode ocorrer tambm vmica, que quando o paciente expele pus, eliminando contedo de uma caverna. O escarro varia de acordo com a extenso do processo. Alm disso, se tem febre baixa vespertina (por volta das 18h), sudorese noturna (geralmente na poro superior do corpo), dispnia (que depende da extenso do comprometimento pulmonar e de doenas cardiopulmonares de base), falta de apetite, perda de peso (que depende do comprometimento da doena) e desnimo. - O exame fsico depende da extenso do processo e tempo de durao da doena e sua forma de apresentao. O quadro pulmonar varivel e se tem hepatoesplenomegalia nas formas disseminadas, que ocorrem mais comumente em pacientes imunodeprimidos. - A TBC ps-primria, na maioria das vezes, se caracteriza do ponto de vista anatomo-patolgico a etiolgico, por uma cavitao pulmonar. Trata-se de uma reativao pela perda da imunidade celular, aonde o bacilo comea a se multiplicar. Sendo assim, o organismo lana mo de outros processos imunes, como a resposta TH2, hiperssensibilidade por macrfagos. H uma migrao de neutrfilos com incio de um processo inflamatrio, que leva destruio dos bacilos mas tambm destruio de tecido pulmonar, que necrosa e tende cavitao. Isso leva a uma grande produo de escarro e o paciente pode apresentar vmica tuberculsica. - A TBC ps primria se caracteriza, por uma leso circunscrita com reao inflamatria do tipo granulomatosa, necrose caseosa, que pode evoluir para cavitao, que se curam formando fibroses. Ao exame anatomo-patolgico tem-se clulas de Langerhans e clulas gigantes. - As cavernas podem se complicar, pela ruptura de pequenos vasos, principalmente arteriais, que existem nas paredes das cavernas e nas paredes brnquicas, sendo chamados de aneurisma de Rasmussen, causando sangramentos abundantes. o que antigamente provocava morte. Antigamente para interromper o sangramento, provocava-se no paciente um pneumotrax. Alm disso, as cavernas podem se complicar pela colonizao por aspergilos, que formam micetomas ou bolas fngicas intracavitrios. - A reativao dos bacilos levando tuberculose ps-primria, tambm pode levar disseminao da doena. A disseminao ocorre inicialmente para a via linfohematognica (que vai para todos os lugares causando, p.e., manifestaes renais, SNC, hepatoesplenomegalia, comprometimento medular, tuberculose tica, etc) , seguida pela via hematognica (que daria o quadro caracterstico da TB miliar), mas tambm pode ocorrer por disseminao por contigidade (que invade outros locais do pulmo, at o corao), e pode disseminar por via intracanalicular (caverna solta bacilos que abrem focos em outros locais no pulmo), formando a TBC intra canalicular, que atinge a laringe e faringe (a tuberculose larngea pode representar uma reativao da doena, mas na maioria das vezes representa uma disseminao intracanalicular de uma tuberculose pulmonar primria).

Formas extra pulmonares: - Derrame pleural/pleurite tuberculosa:

Doena aguda, que em 62% so sintomticas, habitualmente se resolvendo espontaneamente em 60 dias, mas os 40% restantes, aps um perodo de 7 anos se desenvolve TBC ativa tardiamente. Nesta forma extra pulmonar, a baciloscopia positiva em 10% dos casos e a cultura positiva em 20%, o que faz com que o diagnstico seja difcil, pela dificuldade de se encontrar o bacilo, por essa razo se faz a bipsia pleural, com agulha de COPE. Em algumas situaes se tem o empiema tuberculoso, com ruptura de foco pulmonar para a pleura, o qual precisa ser drenado.

- TBC do SNC:
Ela pode se manifestar por uma meningite de evoluo subaguda, com febre, cefalia, alteraes de pares cranianos, com sinais focais, crises convulsivas e coma. Mas ela tambm, pode se manifestar por tuberculomas, cuja manifestao se d por efeito de massa, como faz um tumor. O diagnstico feito pelo liquor que tem da celularidade custa de linfomononucleares (at 500), de protenas, de glicose, a baciloscopia positiva em 10 a 20% dos casos. Como a baciloscopia no to sensvel se faz diagnstico clnico e tratamento baseado nele. Alm disso, pode-se fazer PCR e tomografia craniana.

- TBC ganglionar:
Leva comprometimento, principalmente cervical, mas pode comprometer outras regies, como a axilar e inguinal. Ela indolor, sem sinais flogsticos, podendo fistulizar, com drenagem deste material. De 10 a 15% destes casos apresentam comprometimento mediastinal. O diagnstico feito com bipsia.

- TBC urinria:
Geralmente representada por um ndulo renal, que gera ITU crnico, com hematria, piria assptica e disria. A baciloscopia pode ser confundida com saprfitas presentes no trato, por isso o mais importante que se faa a cultura. A radiologia mostra calcificao do parnquima renal, irregularizao do contorno ureteral, reduo do volume e espessamento da parede vesical.

- TBC ssea:
Tem predileo por ossos chatos, e no adulto quando ocorre na coluna tracolombar chamado de mal de Pott. Neste h leso da parte anterior do corpo vertebral com extenso e destruio do disco intervertebral. Com colapso, ela pode fistulizar, formando o abscesso frio paravertebral. Esta forma leva a complicaes neurolgicas dependendo do nvel do acometimento. O diagnstico feito por histologia e bacterioscopia. O tratamento clnico e cirrgico.

- TBC Adrenal (causa Sndrome de Adisson), Pericrdica, Larngica, articular, Pele Perodo de transmissibilidade:
- O paciente portador de tuberculose transmite a doena durante todo perodo em que no tratado. Se o paciente comea o tratamente, geralmente depois de duas semanas de teraputica adequada, j no mais bacilfero e no infectante. - Doente no tratado: plena - Doente em tratamento: poucos dias (em mdia 15) ou semanas (de 3 a 4), assim durante 15 dias de tto o paciente deve ser isolado, a carga bacilfera cai para 5% no 2 dia de tratamento. - Crianas com TBC pulmonar: geralmente no so infectantes, eles no formam cavernas e no transmitem. (No h necessidade de isolamento)

Diagnstico:
Se faz diagnstico com a clnica (Historia clinica e o exame fsico) + Exame de imagem -Raio-x suspeito + (Exames laboratoriais principalmente a coleta do escarro a microbiologia e eu posso lanar mo biologia molecular) 2 baciloscopias positivas, ou clnica + 1 baciloscopia positiva + cultura positiva. A maioria dos casos para ser diagnosticado e tratado na UBS. um diagnstico que no complicado Raio-X de trax Tem indicaes para o Raio-x de trax os pacientes sintomticos respiratrias, para os comunicantes domiciliares, ou ambientais de todas as idades, para os pacientes com suspeita de TBC extra-pulmonar, para portadores de HIV ou pacientes com AIDS. Resultados: - Normal: no exclui totalmente a TBC - Seqela: anterior de alguma doena ou de TBC - Suspeita: infiltrado com padro intersticial ou alveolar - Outras doenas: Cncer de pulmo, pneumonia Alteraes radiolgicas como: - Alteraes em segmentos pico-posteriores lobos superiores e poro superior de lobos inferiores. - HIV: atpico com infiltrados em bases pulmonares ou forma miliar. No confirmam diagnstico, se deve confirmar o diagnstico com a baciloscopia.

-Descrio de uma raio X: infiltrado no pice do pulmo e em entremeio a esse infiltrado temos uma grande cavitao, essa imagem no muito sugestiva de tuberculose, nosso meio senda hiptese diagnostica mais provvel, tendo como ultimas hiptese diagnosticas, tumor primrio pulmonar, abscesso de pulmo. Pro HIV isso na verdadeiro, ele mostra leses atpicas que tende a ir para base. Mas se o paciente tiver os nveis de CD4 normais ai no.

-Descrio de raio X com padro miliar: infiltrado pulmonar disseminado em ambos os pulmes, que d a aparncia que o individuo levou um tiro de chumbinho, esse nome provem de uma gramnea francesa que chamam milium que quando ela abre d esse aspecto.sendo descrito como um infiltrado intersticial micronodular difuso em ambos os pulmes, esse aspecto compatvel com tuberculose mas tambm com outras doenas como pneumocistose,infeces fngica etc.

Disseminao canalicular: a doena vai progredindo para outros lbulos do pulmo tambm. Mltiplas leses cavitrias. Quando as leses cicatrizam criam uma rea de fibrose no pulmo- no raio x. TC A Tomografia computadorizada de trax possui resoluo mais acurada para as leses parenquimatosas alm de revelar a presena de adenomegalias mediastinais. Eu no preciso de tomografia para fazer o diagnostico de tuberculose. Melhora qualidade mas no define a doena Diagnstico Laboratorial: Escarro: Pelo menos Trs amostras para baciloscopia, sendo corada pela tcnicas de ZiehlNielsen (faz a colorao pela fusina e a faz descolorao alcool-cido, como bacilo no descora ele permanece coma colorao avermelhada, ele um bacilo lcool- acido resistente da o nome pesquisa de BAAR, o bacilo alongado, afilado pela morfologia no tem como eu diferenciar se um bacilo da tuberculose ou outra microbactria no tb) e feita a cultura em meio de Lowenstern-Jesen.

Pessoas i apazes de escarrar se fazem escarro i duzido at avs nebuli ao com muscarina, broncofibroscopia ou aspirado gstrico, como em crianas. Positi idade junto com o raiox constitui forte evidncia de que o paciente portador de TBC, sua sensibilidade depende da presena de pelo menos 5000 bacilos por mL de secreo eu sou vou conseguir ter isso com leses com mais de 2cm de di metro. Mas a deteco de pelo menos um bacilo j suficiente, para que o escarro seja positivo. Esta anlise no permite identificao da espcie.

C lt

Serve para confirmar o diagnstico, deve ser feita mesmo se a baciloscopia for positiva, para identificao da espcie, para se saber se ela sensvel ao tratamento. A cultura demora de 60 a 90 dias pra ficar pronta, mas novas tcnicas de cultura com leitura radiomtrica do diagnstico em 7 a 10 dias. Esse mtodo radiomtrico tem um meio de cultura especifico que lquido no qual eu marco o C do acido palmtico e se a microbactria comea a utili ar esse substrato na multiplicao ela elimina C que detectado por um sensor que sinali a a que est havendo replicao da bactria, ento eu concluo que uma cultura positiva, nesse meio a bactria cresce mais rpido. Fi 1: bacilo que voc pode ver isolado ou agrupado , ele tem uma estrutura filiforme alongada que se cora em vermelho
   

Fi 2: no meio de cultura de Lowensternde Jesen formam-se as col nias microbactrias tuberculose que tem esse aspecto caracterstico cerebriforme, permitindo o diagnostico. A cultura ela confirma o diagnostico e deve SEMPRE ser obtida mesmo que o a baciloscopia seja positiva.
 

Figura 3: Observe que micro bactrias diferentes possuem o aspecto das colnias diferentes 3: Mycobacteria growing on LwensteinJensen slants. a. Mycobacterium gordonae; b. Mycobacterium fortuitum; c. Mycobacterium avium; d. Mycobacterium tuberculosis . Marcadores laboratoriais Marcadores biolgicos A adenosinodeaminase ADA uma enzima que liberada quando leuccitos e macrfagos ativados, infectados principalmente quando existe a presena de microbactrias TB. A ADA pode ser medida em determinados locais, principalmente no lquido pleural e em outros lquido, usado quando difcil isolar bacilo, principalmente em TBC extra pulmonares, principalmente em TBC pleural e menngea. Nesses casos a positividade da baciloscopia muito baixa (10 15%). O cido tuberculoesterico uma tcnica difcil, pouco utilizada porque necessita de vrios aparelhos. Imunodiagnstico Detecta anticorpos, que existem contra a doena, mas no so capazes de combat-la. Porm so pouco sensveis e no diferenciam o infectado sadio do doente. Biologia molecular (PCR): Os resultados falso-positivos so comuns devido presena de bacilos mortos e contaminao por outras bactrias. Os resultados falso-negativos decorrem da presena de substncias inativadoras da polimerase. No muito utilizado no caso de tuberculose pulmonar.

PPD (Derivado Protico Purificado) Macerado de M. tuberculoses, que serve de marcador para a infeco com o M.tuberculosis. Ele injetado via intradrmica 0,1mL = 2 unidades tuberculnicas, no antebrao esquerdo. A leitura feita de 72 a 96 horas aps a aplicao, se medi a endurao, em mm, e no a hiperemia. Interpretao: No-reator: 0-4mm; no infectado pelo bacilo de Koch, no vacinado com BCG, em fase de viragem tuberculnica ou em imunossupresso. Reator fraco: 5-9mm; indivduo vacinado com BCG, infectado pelo BK ou outra micobactria, principalmente se a infeco no for recente. Reator forte: maior que 10mm; vacinado com BCG recentemente, infectado com BK, com TBC doena ou no.

O PPD no serve para dar o diagnostico de atividade da doena, serve apenas para falar da infeco ou no pelo Bacilo da tuberculose. Em locais onde no se faz vacinao, o PPD serve para se fazer diagnstico de infeco recente. - Crianas no vacinadas com BCG, reatoras, contactantes de bacilferos: se deve tratar como doena ou fazer quimioprofilaxia (isoniazida). No raio-X se tiver leso eu trato, se no tiver eu fao a quimiprofilaxia com a isoniazida, quimiprofilaxia primaria, para evitar que a criana que PPD positiva desenvolva a doena. - Profissionais de sade no vacinados com contato freqente com TB: vacinar com BCG se forem no reatores ( se forem PPD negativo). - Pacientes HIV positivos (CD4<200/mm ), com mais de 5mm: quimioprofilaxia no nosso meio apesar de recomendados no fazemos com muita freqncia.

Diagnstico (continuao)
*O desenvolvimento de testes alternativos para o diagnstico de tuberculose latente tem sido alvo de inmeras pesquisas. A identificao de regies do genoma do M. tuberculosis que esto ausentes no BCG e em micobactrias ambientais permitiu o desenvolvimento de novas ferramentas diagnsticas. Duas protenas codificadas pela regio de diferena 1 (CPF-10 e ESAT-6), que deletada durante a transformao do M. bovis para a produo de BCG, so utilizadas como antgenos especficos. Essas protenas induzem uma forte resposta imune das clulas T em modelos experimentais, levando produo de IFN- , que quantificado pelos testes.(23) Duas formas comerciais de testes que quantificam IFNvm sendo utilizadas em estudos. A primeira utiliza tecnologia de ELISA e mede a concentrao de IFN- liberada aps a incubao do sangue total com o antgeno especfico (QuantiFERON - Tb Gold; Cellestis Inc., Valencia, CA, EUA). A outra tcnica emprega o ensaio enzyme-linked immunospot (ELISPOT) utilizando clulas mononucleares perifricas produtoras de IFN- em resposta estimulao com os antgenos especficos (T-SPOT.TB ; Oxford Immunotec, Abdingdon, Reino Unido).

Nesses ensaios, ao invs de medir a endurao, faz-se uma determinao de INF-gama de linfcitos perifricos. Esses mtodos tm a vantagem, em relao ao PPD, de no sofrerem a influncia aps a vacinao por BCG. Quantiferon identifica micobactrias mais rpido que o PPD e no sofre influncia do BCG, mas pode cruzar com outras micobactrias tambm.

3. Formas extra pulmonares: - Derrame pleural/pleurite tuberculosa/tuberculose pleural

uma das mais freqentes. Na grande maioria das vezes uma doena aguda. Geralmente evolui de uma tuberculose pulmonar ativa. Na maioria dos casos, resolve espontaneamente. O problema, que pode voltar como uma tuberculose pulmonar ativa, anos depois (cerca de 7 anos), em aproximadamente 43% dos pacientes, que no foram tratados adequadamente. Tambm pode ser uma reativao de um foco quiescente da pleura. Na grande maioria das vezes, evolui com quadro de tuberculose pulmonar primria. Geralmente paciente jovem, mulher, negra. Que procura atendimento com queixa de febre, dor torcica do tipo pleurtica, ventilatria dependente. Ao raio-x h derrame pleural. E na maioria das vezes, trata-se como se fosse uma pneumonia bacteriana. Muitos pacientes curam espontaneamente. Em alguns no resolve, o derrame pleural persiste. Ao se colher o lquido pleural, observa-se a presena de um exsudato, com aumento de clulas, com predomnio linfomonocitrio, ADA-2 aumentada (geralmente mais de > 60 U/L), geralmente a glicose est pouco diminuda. Nesta forma extra pulmonar, a baciloscopia positiva em 10% dos casos e a cultura positiva em 20%, o que faz com que o diagnstico seja difcil, pela dificuldade de se encontrar o bacilo. Ento ou se trata com as possibilidades que se tem ou se faz a bipsia pleural, com agulha de COPE. O ultrassom serve para identificar o local de derrame e pode facilitar a puno. E no exame antomo-patolgico detecta-se presena de reao granulomatosa, com clulas gigantes tipo Langerhans, algumas com necrose caseosa, outras no, podendo, algumas vezes, at identificar o bacilo. Em algumas situaes tem-se o empiema tuberculoso, com ruptura de foco pulmonar (de uma das cavitaes) para o espao pleural, o qual precisa, muitas vezes, ser drenado.

- TBC do SNC:
grave e pode deixar um grande nmero de seqelas (geralmente, quando o paciente no vai a bito, fica com algum grau de seqela). Pode ter um curso subagudo ou um curso crnico. difcil ver uma tuberculose de SNC de evoluo aguda. Geralmente, um paciente com histria de febre, cefalia, turvao visual, h mais ou menos 2-3 semanas. Com evoluo da doena o paciente pode apresentar comprometimento de pares cranianos (principalmente os da base do crebro - 6, 7 e 8), sinais focais, crises convulsivas e coma. Pode se apresentar de duas formas bsicas. Sob a forma de meningite, em que se tem um processo inflamatrio das meninges, no qual o lquor apresenta aumento do nmero de clulas (cerca de 500 clulas, no mais que isso) s custas, principalmente, de linfomononucleares, h tambm um grande aumento de protenas e uma diminuio acentuada de glicose. Ainda no lquor, a baciloscopia muito baixa, de 10 a 20% dos casos. Alm disso, pode-se fazer PCR (que tem maior sensibilidade que a baciloscopia) e tomografia craniana. Ento, muitas das vezes, trata-se meningite tuberculosa de forma emprica. Se h suspeita, deve-se tratar, confirma-se depois. Alm da forma de meningite, a outra forma de manifestao da tuberculose na forma de tuberculoma ou de leses que ocupam espao no parnquima cerebral. Semelhante ao que ocorre na toxoplasmose, forma-se uma leso com processo inflamatrio, necrtico. As manifestaes clnicas das formas parenquimatosas evidentemente vo depender do local em que o tuberculoma est localizado. Pode ter crises convulsivas, sinais focais, dficit motor (se estiver em rea motora), dficit sensitivo (se estiver em rea sensitiva), pode levar a cegueira. A TC tambm ajuda no diagnstico tanto do tuberculoma quanto das complicaes. Observa-se leses hipodensas, que realam com contraste. Deve-se fazer bipsia e levar em conta o contexto clnico para chegar ao diagnstico.

- TBC ganglionar:
Na maioria das vezes acomete crianas e os linfonodos mais acometidos so os cervicais (mas pode acometer axilares e mais raramente inguinais). Geralmente uma linfadenite de evoluo arrastada, tem pouca tendncia supurao (s ir supurar tardiamente). Ela indolor, sem sinais flogsticos (quando presentes so leves), raramente fistuliza, com drenagem deste material. De 10 a 15% dos pacientes com comprometimento cervical apresentam comprometimento mediastinal. O diagnstico feito atravs da PBA (puno bipsia aspirativa), se o linfonodo estiver supurando ao puncionar pode-se encontrar o bacilo lcool cido negativo (na tuberculose ganglionar, geralmente h muito bacilo). Se no der para fazer PBA, retirase um linfonodo, faz-se antomo-patolgico, onde pode-se ver um granuloma com clulas gigantes, necrose caseosa, permitindo o diagnstico.

TBC urinria ou genito-urinria:

Suspeitar de pacientes que apresentam ITU crnica, paciente tem sempre uma leucocitria e ao fazer urocultura e esta der negativa. O paciente comea a apresentar sintomas constitucionais, s vezes febre, perda de peso. Comea a apresentar hematria, disria. A baciloscopia muitas vezes no suficiente para confirmar o diagnstico. Geralmente colhe-se urina de 12 ou 24 horas, para tentar fazer bacterioscopia e cultura, mas s vezes pode achar micobactrias que no so patognicas. H micobactrias saprfitas presentes no trato, por isso pode ajudar no diagnstico, mas no confirmatrio, por isso deve utilizar outros mtodos, principalmente a cultura. Pode-se utilizar tambm exames radiolgicos, urografia excretora (gold-standart/padro-ouro para isso), pode fazer tambm TC, US, onde tambm ver algumas alteraes que vo desde a calcificao do parnquima renal, dilataes e irregularidades do contorno ureteral, reduo do volume e espessamento da parede vesical. Mas o diagnstico realmente dependente da cultura. Geralmente indivduos com mais de 45 anos, com quadro insidioso, arrastado, de longa durao, com anos de evoluo (2-3 anos), principais queixas so disria e polaciria e alm da leucocitria pode ter hematria em cerca de 1/3 dos pacientes. mais comum ocorrer no 1/3 proximal do ureter, que o mais prximo do rim.

- TBC ssea:
Um dos locais que a bactria mais gosta so os ossos, principalmente ossos chatos e epfises de ossos longos. Um dos locais mais acometidos no adulto na coluna, principalmente na traco-lombar, quando chamado de mal de Pott (quando ocorre em outros ossos no tem esse nome). Neste h leso da parte anterior do corpo vertebral, destruio deste, com extenso e destruio do disco intervertebral. O que vai diferenciar, muitas vezes, tuberculose de neoplasias nessa regio porque o processo infeccioso na tuberculose vai lesar o disco intervertebral, que leva ao colabamento das vrtebras, quando h metstase, geralmente no h comprometimento do espao intervertebral, o disco permanece ntegro. Muitas vezes tambm, pacientes com tuberculose de coluna vertebral, h desenvolvimento de abscessos perivertebrais. Esse processo supurativo sseo, onde h a produo dessa necrose caseosa, sai do osso e atinge estruturas paravertebrais, formando abscessos de partes moles. Muitas vezes pode se estender at o msculo psoas. Geralmente no apresentam sinais flogsticos, como nos processos bacterianos, nesse caso so chamados de abscessos frios ou abscessos de Brodie. Esta forma leva a complicaes neurolgicas, por leso da medula ou compresso das razes nervosas, e a clnica depende do nvel que ocorreu o comprometimento. O diagnstico depende do isolamento do bacilo (bacterioscopia) e dos achados histopatolgicos. O tratamento clnico e cirrgico. No incomum, visto at com muita freqncia.

- Tuberculose miliar ou disseminada:

Quando tem dois ou mais stios de uma forma no contgua. Por exemplo: rim e bao. H disseminao hematognica, o padro radiolgico pulmonar miliar, a forma mais grave e de alta mortalidade. Normalmente, acomete pacientes imunossuprimidos ou em extremos de idade. Pode acometer qualquer rgo. Na adrenal, junto com a paracoccidioidomicose so as principais infeces que causam Doena de Addison.

Tratamento: Depende da classificao do paciente como:

Caso novo: pacientes que nunca fizeram tratamento, ou fizeram por menos de 30 dias, ou que trataram de forma completa, mas h mais de 5 anos. Retratamento: esquema para paciente que j tenha sido tratado por mais de 30 dias, que venha a precisar de terapia por recidiva aps cura (RC), retorno aps abandono (RA) abandonou por mais de 30 dias, ou por falncia de tratamento por esquema 1. Abandono: paciente deixa de comparecer unidade por mais de 30 dias aps data marcada, de 30 em 30 dias o paciente deve buscar a medicao no posto de sade. Recidiva: paciente que j tratou TBC anteriormente e recebeu alta por cura, h menos de 5 anos. Falncia de tratamento: persistncia da positividade do escarro aps 4 a 5 meses de tratamento, tendo havido ou no negativao anterior.

Princpios gerais a serem seguidos no tratamento:

- No trata com droga nica, faz associao medicamentosa, com objetivo de proteo cruzada para evitar resistncia bacilar. - Regime prolongado e bifsico: Uma fase de ataque para reduzir populao bacilar e fase de manuteno, onde tem eliminao dos bacilos persistentes. - Tratamento regular: adeso que vai garantir a cura do paciente e proteo da resistncia adquirida.

Caractersticas do bacilo importante para o tratamento

- Aerbio estrito: crescimento de acordo com a oferta de O2. - Crescimento lento: recadas, recidivas e tratamento prolongado; dificulta tratamento por ter baixa replicao. - Alta percentagem de mutantes resistentes: exige esquemas com associao de drogas. Sempre tem bacilo que resistente a uma determinada droga, por isso a importncia da associao. Existem populaes basilferas diferentes, com atividades metablicas diferentes, por isso preciso drogas que vo atuar em diferentes fases do micobacterium. Existem bactrias que tm crescimento geomtrico, rpido, as que esto livres na cavidade pulmonar, nas cavernas. H aquelas que crescem lentamente, as que esto no interior do

macrfago, so intracelulares. Alm disso, tm as de crescimento intermitente, esto fora das clulas, nos granulomas. Os de crescimento lento so os que devem ser erradicados para que a doena no recidive. Por tudo isso, o tratamento feito com drogas diferentes que atuam em diferentes fases do crescimento e por tempo prolongado. Acredita-se que as bactrias em fase latente vivam por anaerobiose e devido a isso, h autores que acreditam que deve associar o Metronidazol ao tratamento. Isso especulao.

Teraputica Anti-TB Aspectos histricos

- O primeiro tratamento preconizado se dava pelo isolamento sanatorial e regime higinico e diettico. 1982 surgiu o tratamento cirrgico Farlanini, o pneumotrax teraputico. - As drogas usadas hoje foram desenvolvidas no sculo passado: 1912- Isoniazida; 1944- Estreptomicina; 1952- Pirazinamida; 1972- Rifampicina. ( Rifampsina: (Atua no interior do macrfago, na bactria livre, por inibir o RNA polimerase, alm de atuar dentro da caverna) Pirazinamida: (Atua no interior do macrfago, no DNA girase) Isoniazida: (Atua na bactria livre e na parede da caverna, que atua na replicao e transcrio do DNA). Etambutol: (Atua sobre o macrfago) Estreptomicina: (Atua na traduo do DNA bacteriano) Rifampsina e Isoniazida e Estreptomicina tem ao sobre as bactrias de crescimento rpido, na parede da cavidade. E a Pirazinamida, etambutol, rifampicina e isoniazida tm ao sobre os bacilos, da necrose caseosa, de crescimento lento. Se as drogas no atuam sobre as bactrias de crescimento rpido, h falncia do tratamento, e se no atuam sobre as bactrias de crescimento lento, acontecem recidivas e recadas.) S apostila

Tipos de resistncia
H mecanismos de resistncia a todos os tipos de drogas. Existem diversos padres de resistncia, de acordo com a fase do paciente: Resistncia natural- resultado de mutao gentica natural. J adquire o bacilo com a resistncia. Resistncia adquirida importante porque relacionada com a seleo por problemas no tratamento, ou seja, quando o paciente faz uso de uma droga inadequada, em dose baixa, por abandono de tratamento ou por uso inadequado da droga. Resistncia primria- transmisso de bacilos j resistentes, por tratamento anterior inadequado. Multi- resistncia- resistncia a Rifampisina+ Hidrazida ou resistncia a Rifampisina+ Hidrazida+ outra droga. A resistncia natural ocorre devido presena das populaes presentes nas cavidades que multiplicam rapidamente e com isso ocorrem mutaes genticas espontaneamente.

Portanto, s ocorrem em populaes basilferas com alta atividade metablica. Em leses fechadas, paucibacilares no h mutaes.

Stio de ao dos Tuberculostticos

As drogas atuam em diferentes locais da bactria, com diferentes mecanismos de ao: Droga que atua na DNA girase, responsvel pela duplicao do material genticoQuinolonas. Droga que atua na fase de transcrio pra traduo da sntese protica- Estreptomicina. Droga que atua na DNA polimerase- Isoniazida. Droga que atua na RNA polimerase- Rifampicina.

Persistncia bacilar e tratamento prolongado

O tratamento dura 6 meses e dividido em 2 fases: fase de ataque, visando bacilos de crescimento geomtrico e fase de manuteno, visando bacilos de crescimento lento O . objetivo eliminar bacilos persistentes, proporcionando uma cura efetiva e duradoura da doena.

Drogas Anti-TB x Populaes bacilares

Drogas de ao sobre os bacilos de crescimento rpido (parede de cavidades) quando o tratamento adequado, tem- se eliminao de bacilos resistentes e cura duradoura da tuberculose. Se tratamento inadequado, h falncia do tratamento com surgimento de cepas resistentes. Drogas de ao sobre bacilos de crescimento lento (intracelular e em meio a necrose caseosa) quando o tratamento adequado, tem- se eliminao de bacilos persistentes e cura duradoura da tuberculose. Se tratamento inadequado, h recadas e recidivas.

No basta saber tratar, preciso saber como tratar.

Drogas:

-O primeiro tratamento preconizado se dava pelo isolamento sanatorial e regime higinico e diettico. 1982 surgiu o tratamento cirrgico, pneumotrax teraputico. Tratamento preconizado pelo ministrio da Sade: Dose fixa combinada das 4 drogas no mesmo comprimido.. S um tratamento bsico, feito em dois perodos. Feito em dois perodos e composto por 4 drogas. Rifampsina: (Atua no interior do macrfago, na bactria livre, por inibir o RNA polimerase, alm de atuar dentro da caverna) Pirazinamida: (Atua no interior do macrfago, no DNA girase)

Isoniazida: (Atua na bactria livre e na parede da caverna, que atua na replicao e transcrio do DNA). Etambutol: (Atua sobre o macrfago) Rifampsina e Isoniazida tem ao sobre as bactrias de crescimento rpido, na parede da cavidade. E a Pirazinamida, etambutol, rifampicina e isoniazida tm ao sobre os bacilos, da necrose caseosa, de crescimento lento. Se as drogas no atuam sobre as bactrias de crescimento rpido, h falncia do tratamento, e se no atuam sobre as bactrias de crescimento lento, acontecem recidivas e recadas. O tratamento tem durao de 6 meses e dividido em 2 fases: fase de ataque e fase de continuao.

perodo inicial: dura 2 meses. Fase intensiva ou de ataque. Elimina bacilos de crescimento lento. Feito com Rifampsina, isoniazida, pirazinamida, etambutol, as 4 drogas num nico
comprimido. Esses comprimidos tem 150mg de rifampcina, 75mg de isoniazida, 400 mg pirazinamida e 275mg de etambutol. De cordo com o peso do paciente vai administrar 2, 3 ou 4 comprimidos. No adulto normal se administra 4 comprimidos desse esquema cujo nome coxib 4. Fase de manuteno ou continuao: 4 meses Feita com 150mg de rifampcina e 75 mg de isoniazida A quantidade de comprimidos vai variar conforme o peso do paciente tal qual na fase de ataque. Todas as formas de TB sero tratadas dessa maneira. Excesso se faz no caso da tuberculose no SNC (meningoencefalite tuberculosa) visto que a fase de manuteno composta por 7 meses, fazendo com que seu tratamento perdure por 9 meses. Todo o resto igual. A tuberculose multidroga-resistente (resistente rifampcina, isoniazida e mais outra droga) tem feito vrios surtos hospitalares. Tem que prolongar o tratamento pra mais de 24 meses e adicionar outras drogas, como a fluorquinolona, aminoglicosdio, etionamida, cido paraminosaliclico. Essas cepas multiresistentes pioram muito o prognstico da doena. Atualmente: disseminao da cepa TB-XDF, que extemamente resistente maioria das drogas anti-tuberculosas ativas, principalmente a isoniazida, rifampcina, s fluorquinolonas e s drogas de segunda linha que so injetveis (micacina, canamicina e caprilmixina.). Essa cepa tem elevado mortalidade entre pacientes HIV+. De 53 pacientes infectados com essa cepa, 52 morreram sendo que, destes, 44 era HIV+. Essa cepa veio da TB-NDR. uma cepa sensvel apenas ao metronidazol, claritromicina, linesulida e clofazimina.

4. Acompanhamento do tratamento da TBC:

- para se fazer controle de cura, alm de clnica favorvel e RX, deve se pedir baciloscopia mensal, e esperar que ela esteja negativa no 4 ms. Se negativa, acompanha o paciente mensamente e da alta. Lembrar sempre de avaliar clinicamente, ver se ele no faz uso de medicao que v interagir com o tratamento. - Investigar sobre o uso dos medicamentos que iro interagir com o tratamento e os possveis efeitos adversos (por exemplo, vmitos) da terapia anti-TB - Readaptar as doses de acordo com as variaes de peso que o paciente apresentar - Tratamento supervisionado, tambm chamado de dote, para situaes especiais, como usurios de drogas, alcolatras e paciente em que a doena recidivou vrias vezes. Um tcnico de sade vai at o paciente pra se certificar de que ele est em uso da medicao pra evitar que esse pacientes fiquem disseminando cepas resitentes.

5. Efeitos adversos:
y Menores - todas as drogas vo ter manifestaes grastrointestinais, j que devem ser tomadas em jejum (agridem a mucosa gstrica). Paciente deve ter tolerncia. Nuseas, vmitos, epigastralgia, dor abdominal: devendo reformular os horrios de tomada dos medicamentos e checar as transaminases, porque as drogas so hepatotxicas. - Artralgia, artrite, principalmente causadas pela isoniazida e pirazinamida, pela elevao de cido rico. - Neuropatia perifrica, pelo uso de Isoniazida principalmente, sobretudo em alcolatras. Devendo-se fazer o uso de vitamina B6 - Cefalia, mudana de comportamento: Causados pela isoniazida e o paciente deve ser informado e orientado. - Suor e urina alaranjados: um dos efeitos da rifampsina, sobre o qual o paciente deve ser orientado. - Prurido: Causado por Isoniazida e Rifampisina, nestes casos se deve associar medicao anti-histamnica. - Hiperuricemia (com ou sem sintomas). - Febre. A presena de efeitos colaterais menores no implica em suspenso da terapia anti-TB. y Maiores No caso de efeitos adversos maiores, o tratamento suspendido e substitudo, dependendo do nvel de comprometimento que traz para o indivduo. - Exantemas: suspender tratamento e reintroduzindo droga a droga ou trocar se necessrio. - Hipoacusia: suspender a Estreptomicina (aminoglicosdeo) ou substituir pela melhor opo - Crise convulsiva, encefalopatia: Causados pela Isoniazida e ela deve ser suspensa e substituida por etambutol estreptomicina. - Hepatotoxicidade: Ela causada por todos os medicamentos e se deve suspender o tratamento quando as enzimas hepticas forem > que 3 vezes o normal, at a melhora. - Trombocitopenia/leucopenia - Neurite ptica: O paciente para de ver cores e o Etambutol deve ser substituido. A primeira manifestao que o paciente comea a ver em preto e branco, podendo evoluir pra cegueira. - Rabdomilise (Pirazinamida): O tratameto deve ser suspenso.

6. Casos especiais:
- Pacientes HIV: aumenta a incidncia de TBC extra-pulmonar ou miliar, associado, ainda, hepatoesplenomegalia. - Multidroga-resistncia: resistncia a Rifampicina, Pirazinamida e Isoniazida no Brasil. - Teste teraputico: Deve ser evitado, em casos de forte suspeita clnica e radiologia suspeita, com PPD no reator, se deve repensar sobre outros diagnsticos e suspender a droga (devido grande possibilidade de efeitos colaterais), como abscessos, neoplasias pulmonares, micoses, granulomatose de Wegener. No Brasil, 1995: 38% das TBCs pulmonares foram tratadas sem diagnstico bacteriolgico. - Grvidas: no h necessidade de mudana do tratamento. Retirar pirazinamida.

7. BCG:
A vacina BCG produzida partir do M. bovis atenuado. Ela eficaz, principalmente na preveno das formas graves da tuberculose, a miliar e a meninge a (75 a 85%), h dvida se a BCG protege contra a forma pulmonar, mas provavelmente no. Fora da faixa etria de at 5 anos de idade. Fora dessa faixa etria a vacina no tem ao nenhuma, no fornece proteo pulmonar. Ela intra-drmica, aplicada no msculo deltide direito em RNs ainda na maternidade.