FORMULIR GOOD MANUFACTURING PRACTICES (GMP)

1. Lokasi dan Lingkungan (5 item)

No GMP Pelaksanaan Keterangan
Sesuai Tidak sesuai
1 Lokasi bersih, bebas dari sampah, 
semak belukar, hama
(serangga/binatang pengerat) dan
debu
2 Sampah dibuang dan tidak 
menumpuk
3 Tempat sampah selalu tertutup 

4 Jalan dipelihara supaya tidak 

berdebu dan selokan berfungsi
dengan baik
5 Berada di daerah yang jauh dari 
tempat pembuangan sampah atau
tempat penumpukan barang bekas
Jumlah 5 0
Persentase Kesesuaian 100%

2. Ruang produksi (22 item)

No GMP Pelaksanaan Keterangan
Sesuai Tidak sesuai
Desain dan tata letak
1 Ruang produksi (dapur) dapat 
menampung dengan baik peralatan
dan jumlah karyawan
2 Ruang produksi (dapur) mudah 
dibersihkan dan terpeliharan
kebersihannya
3 Terdapat keteraturan tata 
letak/pengaturan ruangan
Lantai
Lantai terbuat dari : (1) Tegel/ubin (2) Plesteran semen (3) Kayu [lingkari salah
satu]
4 Kebersihan lantai terpelihara dari 
debu,kotoran, genangan air
5 Permukaan lantai kedap air, halus 
tapi tidak licin, rata (tidak
berlubang)
6 Kemiringan/kelandaian cukup kea 
rah saluran got
Dinding
7 Dinding/pemisah ruangan 
mulus/rata, berwarna terang, tahan
lama, dan tidak mudah mengelupas
8 Mudah dibersihkan dan selalu 
 dalam keadaan bersh dari debu,
kotoran dan bekas cipratan
makanan.
9 Dinding kedap air dan mudah 
dibersihkan
Langit-langit
10 Langit-langit terbuat dari bahan 
tahan lama, tidak mudah
mengelupas dan mudah
dibersihkan
11 Langit langit bersih dari debu, 
sarang laba-laba
12 Konstruksi langit-langit didesain 
dengan baik memperkecil
penumpukan uap air (misal ada
penghisap asap, dilapisi cat tahan
panas/anti air, dsb)
13 Tinggi langit-langit dari lantai 

Pintu, Jendela dan ventilasi (lubang angin)

14 Terbuat dari bahan yang kuat dan 
tahan lama
15 Pintu, jendela dan ventilasi 
dilengkapi dengan kawat kasa yang
mudah dilepas, dibersihkan dan
dirawat
16 Permukaan pintu, jendela dan 
ventilasi rata dan mudah
dibersihkan
Permukaan tempat kerja
17 Permukaan tempat kerja yang 
kontak langsung dengan bahan
pangan harus dalam kondisi baik,
tahan lama, tidak menyerap air,
mudah dibersihkan dan disanitasi.
Kelengkapan ruang produksi
18 Ruang produksi sebaiknya cukup 
terang sehingga karyawan dapat
mengerjakan tugasnya dengan
teliti.
19 Di ruang produksi seharusnya ada 
tempat untuk mencuci tangan yang
selalu dalam keadaan bersih serta
dilengkapi dengan sabun dan
pengeringnya.
Tempat penyimpanan
20 Tempat penyimpanan bahan 
pangan termasuk bumbu dan BTP
terpisah dengan produk akhir
(makanan jadi)
 21 Tempat penyimpanan khusus harus 
tersedia untuk menyimpan bahan-
bahan bukan untuk pangan seperti
bahan pembersih lantai, pelumas,
oli, deterjen, dll.
22 Tempat penyimpanan mudah 
dibersihkan dan bebas dari hama
serta sirkulasi udara lancar
Jumlah 17 5
Persentase Kesesuaian 77 %

3. Peralatan produksi (4 item)

No GMP Pelaksanaan Keterangan
Sesuai Tidak sesuai
Persyaratan bahan peralatan produksi
1 Peralatan produksi terbuat dari 
bahan yang kuat, tidak berkarat,
mudah dibongkar pasang,dan
mudah dibersihkan
2 Permukaan peralatan yang kontak 
langsung dengan pangan terbuat
dari bahan yang halus, tidak
bercelah, tidak mengelupas dan
tidak menyerap air
Tata letak peralatan produksi dan kebersihan
3 Peralatan produksi diletakkan 
sesuai dengan urutan proses
produksi sehingga memudahkan
bekerja secara hygiene dan
mencegah kontaminasi silang
4 Semua peralatan terpelihara 
dengan baik dan selalu dalam
keadaan bersih
Jumlah 4 0
Persentase Kesesuaian 100%

4. Fasilitas dan kegiatan hygiene dan sanitasi (12 item)

No GMP Pelaksanaan Keterangan
Sesuai Tidak sesuai
Suplai air
Sumber air untuk pengolahan makanan: (1) PDAM (2) Sumur gali (3) Sumur bor (4) Galon
depot air [pilih salah satu]
Sumber air untuk pencucian alat : (1) PDAM (2) Sumur gali (3) Sumur bor [pilih salah
satu]
1 Air yang digunakan untuk proses 
produksi (pengolahan makanan)
memenuhi persyaratan air bersih
2 Ketersediaan air cukup untuk 
 memenuhi seluruh kebutuhan
proses produksi
Sarana hygiene dan sanitasi serta kegiatan
3 Sarana pembersihan / pencucian 
bahan pangan, peralatan,
perlengkapan dan bangunan,
seperti sapu, sikat, pel, lap, dan /
atau kemoceng, deterjen, ember,
bahan sanitasi sebaiknya tersedia
dan terawat dengan baik.
4 Sarana pembersihan harus 
dilengkapi dengan sumber air
bersih
5 Pencucian peralatan dengan 
menggunakan air panas
6 Sarana higiene karyawan seperti 
fasilitas untuk cuci tangan dan
toilet/jamban tersedia dalam
jumlah cukup
7 Toilet selalu dalam keadaan 
tertutup dan terjaga kebersihannya
8 Tersedia pakaian karyawan yang 
untuk khusus pengolahan
makanan
9 Ada jadwal piket karyawan yang 
bertanggung jawab terhadap
kegiatan pembersihan
Sarana cuci tangan
10 Diletakkan di dekat ruang produksi, 
dilengkapi air bersih dan sabun
cuci tangan.
11 Dilengkapi dengan alat pengering 
tangan seperti handuk, lap atau
kertas serap yang bersih.
12 Dilengkapi dengan tempat sampah 
yang tertutup.
Jumlah 10 2
Persentase Kesesuaian 83 %

5. Kesehatan dan hygiene karyawan (6 item)

No GMP Pelaksanaan Keterangan
Sesuai Tidak sesuai
1 Karyawan produksi dalam keadaan 
sehat dan tidak ada yang
menunjukkan gejala sakit
2 Saat pengolahan, karyawan 
menggunakan pakaian
kerja/celemek lengkap dengan
penutup kepala, dan alas kaki
 dengan baik dan benar
3 Pakaian kerja yang digunakan 
dalam keadaan bersih
4 Kuku pendek dan rapi serta tidak 
menggunakan kutek/pemerah kuku
5 Semua karyawan selalu mencuci 
tangan dengan sabun sebelum
dan sesudah pengolahan serta
setelah keluar dari toilet
6 Selama bekerja, karyawan tidak 
merokok
Jumlah 1
5
Persentase Kesesuaian 83 %

6. Pengendalian proses (5 item)

No GMP Pelaksanaan Keterangan
Sesuai Tidak sesuai
1 Penyimpanan bahan mentah 
terpisah dari bahan yang telah
diolah
2 Mencuci bahan makanan seperti 
sayuran dan buah sebelum
persiapan
3 Mencuci bahan makanan dengan 
air mengalir
4 Ada pengontrolan/pengecekan suhu 
dalam pengolahan makanan
5 Suhu alat penyimpanan dingin 
(misal kulkas, freezer) selalu
dikontrol dan dipantau
Jumlah 5 0
Persentase Kesesuaian 100 %

7. Penyimpanan (4 item)
No GMP Pelaksanaan Keterangan
Sesuai Tidak sesuai
1 Penyimpanan bahan baku tidak 
boleh menyentuh lantai, menempel
ke dinding maupun langit-langit
2 Penyimpanan bahan dan produk 
akhir diberi tanda dan
menggunakan sistem First In First
Out (FIFO) dan sistem First
Expired First Out (FEFO),
3 Bahan berbahaya seperti sabun 
pembersih, bahan sanitasi, racun
serangga, umpan tikus, dll harus
 disimpan dalam ruang tersendiri
dan diawasi agar tidak mencemari
pangan.
4 Penyimpanan mesin / peralatan 
produksi yang telah dibersihkan
tetapi belum digunakan harus di
tempat bersih
Jumlah 3 1
Persentase Kesesuaian 75 %
8. Pelatihan karyawan (2 item)

No GMP Pelaksanaan Keterangan

Sesuai Tidak sesuai
1 Pemilik / penanggung jawab 
pernah mengikuti penyuluhan
tentang Cara Produksi Pangan
Yang Baik untuk Industri Rumah
Tangga (CPPBIRT)
2 Pemilik / penanggung jawab 
tersebut menerapkannya serta
mengajarkan pengetahuan dan
ketrampilannya kepada karyawan
yang lain
Jumlah 0 2
Persentase Kesesuaian 0%