PERIHAL : PERMOHONAN MENJADI PENYULUH

AGAMA KRISTEN NON PNS PROV. MALUKU

YTH
KEPALA KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI MALUKU C.q. KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KEPULAUAN ARU
DI
DOBO

DENGAN HORMAT,

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

NAMA : CHRISTIYANTI TRIAGNERIAULI A

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : DOBO, 27 AGUSTUS 1994
AGAMA : KRISTEN PROTESTAN
PENDIDIKAN : S1 PERIKANAN
NOMOR TELEPON/HAND PHONE : 082188258504
ALAMAT E-MAIL : yantiamos27@gmail.com
ALAMAT DOMISILI : JL. CABANG 4, KELURAHAN SIWALIMA, RT/RW: 003/005

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT MENJADI CALON PENYULUH AGAMA KRISTEN NON
PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI MALUKU DAN
BERSEDIA MENGIKUTI SEGALA KETENTUAN SEBAGAIMANA DISYARATKAN.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR DAN TRANSKIP NILAI YANG DILEGALISIR;

2. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK;
3. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT;
4. PAS PHOTO WARNA UKURAN 3 x 4 SEBANYAK 2 LEMBAR;
5. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT PENGURUS/ANGGOTA ORGANISASI TERLARANG YANG DIBUBUHI
MATERAI Rp. 6.000;
6. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT PENGURUS PARTAI POLITIK YANG DIBUBUHI MATERAI Rp. 6.000;
7. SURAT PERNYATAAN BUKAN SEBAGAI TENAGA HONORER YANG DIBIAYAI OLEH APBN/APBD
BERMETARAI Rp. 6.000;
8. SURAT PERNYATAAN BUKAN PENSIUNAN PNS, TNI ATAU POLRI DAN BUMN;

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA SAMPAIKAN, ATAS PERKENAAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT KAMI,

PEMOHON

CHRISTIYANTI TRIAGNERIAULI A