Jl. Honoris Raya Kav.

6 Kota Modern (Modernland)

Kota Tangerang 15117 – Indonesia
Telp. 021- 5578 1888 Fax. 021-5529480

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(CLINIKAL PRIVILEGE)
DIVISI KEPERAWATAN MAYAPADA HOSPITAL TANGERANG

NAMA PERAWAT KUALIFIKASI TANDA TANGAN

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melaksanakan tugas sesuai dengan Standar Profesi
Keperawatan.
Saya mampu melakukan tindakan medis atau teknis tindakan yang didelegasikan oleh DPJP seperti yang
tercantum dibawah ini sebagai bagian dari Kewenangan Klinis (clinical privilege) berdasarkan status
Kesehatan saya saat ini, Pendidikan dan Pelatihan yang saya miliki.
SERTIFIKASI
TANGGAL TMT MAYAPADA HOSPITAL
AKADEMI / UNIVERSITAS
& TAHUN TANGERANG

TANGGAL
PELATIHAN INSTITUSI PENYELENGGARA
& TAHUN

ROTASI (Lingkari di Unit yang bersangkutan pernah Dinas)

RAWAT JALAN RAWAT INAP RAWAT KHUSUS

1. Medical Center :
1. Unit Perawatan 4 Anak 1. Unit Gawat Darurat
1. MC Umum
2. MC Kebidanan 2. Unit Perawatan 4 Dewasa A 2. Unit Hemodialisa
3. MC Anak
3. Unit Perawatan 4 Dewasa B 3. Unit OK
4. MC Penyakit Dalam
5. MC THT 4. Unit Perawatan 3 Umum 4. Unit ICU/ICCU
6. MC Gigi
7. MC Paru 5. Unit Perawatan 4 Kebidanan 5. Unit UPS/IMC
8. MC Kulit dan Kelamin 6. Unit Perawatan 4 Perina Risti 6. Unit Cathlab
9. MC Psikologi
10. MC Psikiatri
2. Center Of Excellent :
1. TNC
2. Bedah Saraf
Jl. Honoris Raya Kav. 6 Kota Modern (Modernland)
Kota Tangerang 15117 – Indonesia
Telp. 021- 5578 1888 Fax. 021-5529480
3. Saraf
4. Cardiology
5. Oncology
6. Orthopedic
7. Bedah Umum
8. GI Center
DOKUMEN PENDUKUNG MASA BERLAKU

STR No. : ......................................................... Tanggal ......./................/...........sd ......./................/...........

SIK No. : ......................................................... Tanggal ......./................/...........sd ......./................/...........

PETUNJUK
Untuk mitra Bestari :
Staf yang ditunjuk untuk menilai / menelaah segala hal
yang terkait dengan profesi Perawat dan untuk menilai
kemampuan / kompetensi di bidangnya.

Hasil score penilaian klinikal privilege dengan Hasil dari Mitra Bestari :
Score :
1 : Nilai 10% , bimbingan 90% (1a) 1. Belum kompeten , Proses Rekrutmen
2 : Nilai 20% , bimbingan 80% (1b) 2. Belum kompeten , Proses Bimbingan
3 : Nilai 30% ,bimbingan 70% (2a) 3. Kompetensi masih banyak kekurangan
4 : Nilai 40% , bimbingan 60% (2b) 4. Kompetensi baik tapi masih banyak kekurangan
5 : Nilai 100% ( tanpa bimbingan) (3a) 5. Kompetensi baik sudah mandiri penuh
6 : Nilai 100% (tanpa bimbingan) & 6. Kompetensi baik & dapat memberikan saran &
memberikan usulan (3b) bimbingan kepada atasan
7: Sangat mahir, tidak ada kesalahan, 7. Banyak memberikan saran dan inspirasi
mengusulkan revisi SAK /SPO &
diberlakukan di RS (4a)
8: Mengusulkan secara tertulis 8. Kompetensi luar biasa
SAK/SPO ke atasan (4b)
TANGGAL, BULAN DAN MENGETAHUI
TAHUN
KETUA TIM MITRA KEPALA DIVISI
BESTARI KEPERAWATAN

.................................................. ...................................................... ......................................................

NIK : NIK :
Jl. Honoris Raya Kav. 6 Kota Modern (Modernland)
Kota Tangerang 15117 – Indonesia
Telp. 021- 5578 1888 Fax. 021-5529480

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT PERINA RISTI

(CLINIKAL PRIVILEGE)
DIVISI KEPERAWATAN MAYAPADA HOSPITAL TANGERANG

Kategori kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk melaksanakan asuhan / pelayanan kepada pasien di RS Hermina
Bekasi sesuai kelompok pelayanan Perina dan kemampuan SDM yang dimilki
Kemampuan sebagai perawat klinik sesuai dengan standart yang telah ditentukan dan disesuaikan
kelompok pelayanan / kualifikasi , dengan kriteria telah mendapatkan pelatihan , rotasi dan kompeten dalam
melakukan asuhan.
SCORE
1a 1b 2a 2b 3a 3b 4a 4b
No ASPEK PELAYANAN REKOMENDASI
1 2 3 4 5 6 7 8

PERAWAT KLINIK I
A ASUHAN
1 Pelaksanaan dan Pendokumentasian
ASKEP
2 Penerapan Komunikasi terapeutik
3 Penerimaan pasien baru
4 Observasi TTV
5 Monitor intake dan output
6 Memulangkan pasien
7 Pemeriksaan fisik Neonatus
8 Penyuluhan kesehatan
9 Perawatan dasar personal hygiene :
memandikan
10 Menghitung tetesan infus
11 Perawatan luka operasi
12 Mengantar bayi ke ibu
13 Mengajarkan cara menyusui yang benar
14 Prosedur pengambilan urine
15 Tindakan kewaspadaan universal
B TINDAKAN
1 Melakukan Resusitasi Neonatus tidak
dengan resiko
2 Pemasangan infus
3 Pemberian therapy oral daninjeksi (SC,
IC,IM,IV), IM, IV bolus dan IV dg set
infus intermitten, pemberian obat topikal,
mata
4 Penggunaan dan pemeliharaan alat-alat
Jl. Honoris Raya Kav. 6 Kota Modern (Modernland)
Kota Tangerang 15117 – Indonesia
Telp. 021- 5578 1888 Fax. 021-5529480

kesehatan : couve, infant warmer, box

bayi, inkubator transport, lampu sorot,
suction, timbangan, phototherapi, OAE
SUBTOTAL
TOTAL SCORE
NILAI AKHIR

1a 1b 2a 2b 3a 3b 4a 4b
PERAWAT KLINIK II REKOMENDASI
1 2 3 4 5 6 7 8

B. ASUHAN
1 Pemindahan pasien perina dan NICU
2 Memulangkan pasien
3 Merujuk pasien
4 Pemeriksaan fisik
5 Penyuluhan kesehatan
6 Penghitungan kebutuhan nutrisi pada
neonatus
7 Perawatan pada bayi dengan blue
light(BL)

TINDAKAN :
1 Operasional dan memahami pemeliharaan
alat-alat khusus (syringe pump, infusion
pump, inkubator, infant warmer, monitor
elektronik, phototherapi, ventilator, buble
CPAP).
2 Pemberian obat khusus dengan metode 7
benar : insulin, aminophilin, MO,
dopamin, dobutamin, bicnat, Kcl, heparin,
adrenalin, MGSO4, norcuron, largactil
3 Mendampingi dokter melakukan tranfusi
tukar
4 Mendampingi dokter melakukan
pemasangan CVC
5 Mendampingi dokter melakukan
pemasangan WSD
6 Mendampingi dokter melakukan Lumbal
punksi
7 Mendampingi dokter melakukan
pemasangan AUC/VUC
8 Mendampingi dokter melakukan intubasi
9 Melakukan bronchial washing
10 Pengambilan darah astrup
SUB TOTAL
TOTAL SCORE
NILAI AKHIR
Jl. Honoris Raya Kav. 6 Kota Modern (Modernland)
Kota Tangerang 15117 – Indonesia
Telp. 021- 5578 1888 Fax. 021-5529480

1a 1b 2a 2b 3a 3b 4a 4b REKOMENDASI
PERAWAT KLINIK III
1 2 3 4 5 6 7 8

ASUHAN
1 Penerimaan pasien baru di perawatan
intensif
2 Pengisian flow sheet
3 Menginterpretasikan hasil penunjang (Lab
dan Radiologi)
4 Melakukan pemberian darah secara aman

5 Mengidentifikasi dan melakukan

penanganan kegawatdaruratan bedah pada
neonatus (malrotasi usus, atresia
duodenum, NEC, gastroschizis, hernia
diapragmatika, pneumothorax,
hidrocephalus)
6 Pemberian nutrisi pasien kritis (metode
pemberian nutrisi, cara perhitungan intake
kalori, kebutuhan nutrisi pasien intensif)
TINDAKAN :

1 Opersional ventilasi mekanik dan buble

CPAP
2 Melakukan resusitasi kardiopulmoner
(gagal nafas, cardiac arrest)
TINDAKAN PENDELEGASIAN :
3 Pemasangan AUC/VUC
4 Pemasangan intubasi/ektubasi
5 Melakukan pemasangan PICC
SUB TOTAL
TOTAL SCORE
NILAI AKHIR
Jl. Honoris Raya Kav. 6 Kota Modern (Modernland)
Kota Tangerang 15117 – Indonesia
Telp. 021- 5578 1888 Fax. 021-5529480

Rekomendasi Mitra Bestari Mayapada Hospital Tangerang

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal:

Catatan:

Rekomendasi :

Daftar Mitra Bestari

No. Nama Kualifikasi Tanda Tangan

Tangerang …………………………..

DELSTIN DONDA,SKp.MM
Kepala Divisi Keperawatan
Jl. Honoris Raya Kav. 6 Kota Modern (Modernland)
Kota Tangerang 15117 – Indonesia
Telp. 021- 5578 1888 Fax. 021-5529480