KPPA.

APEL MERA INDONESIA

(ALAM PEGUNUNGAN LAUT MERUPAKAN SAUDARA)
Sekretariat : JL.G. WATUKANJAI NO.1 A PALU SULAWESI TENGAH

 
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA
KPPA. APEL MERA INDONESIA ANGKATAN KE III

Nama : _______________________________________

Tempat, Tanggal Lahir : _______________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________

Nomor Telp. / HP : _______________________________________

Alamat : _______________________________________

E-MAIL : _______________________________________

Instagram : _______________________________________

Pengalaman Organisasi : ________________ Jabatan ________________

Riwayat Penyakit : _______________________________________

Palu ,….,…… 2018

Panitia/Penerima
Calon Anggota

(……………………………) (……………………………..)

NB :
 Pengembalian Formulir di Kenakan Biaya Rp. 30.000
  Pengembalian Formlir tanggal 23 Mei 2018 s/d 20 Juni 2018
  Wajib follow akun resmi instagram: apel_mera_indonesia