Anda di halaman 1dari 1

KPPA.

APEL MERA INDONESIA


(ALAM PEGUNUNGAN LAUT MERUPAKAN SAUDARA)
SEKRETARIAT : JL. WATUKANJAI PALU SULAWESI TENGAH

PALU, .......,....

PEMINJAM :

DENGAN SURAT INI SAYA MEMINJAM BEBERAPA BARANG MILIK KPPA. APEL MERA
INDONESIA, ADAPUN BARANG YANG SAYA PINJAM ADALAH :

1.

2.

3.

4.

5.

DAN SAYA AKAN BERTANGGUNG JAWAB ATAS BARANG YANG SAYA PINJAM, BILA MANA ADA
KEJANGGALAN SAAT MENGEMBALIKAN BARANG SAYA BERSIAP MENERIMA KONSEKUENSI YANG
TELAH SAYA SETUJUI.

PEMINJAM PENANGGUNG JAWAB

(..................................... ) (……………………………………….)

Catatan :

No. Telp Peminjam :

Waktu Pengembalian :

Apabila yang bersangkutan terlambat dalam melakukan pengembalian, maka akan dikenakan
denda sebesar Rp.20.000,-

Anda mungkin juga menyukai