PALU, .......,....
PEMINJAM :
DENGAN SURAT INI SAYA MEMINJAM BEBERAPA BARANG MILIK KPPA. APEL MERA
INDONESIA, ADAPUN BARANG YANG SAYA PINJAM ADALAH :
1.
2.
3.
4.
5.
DAN SAYA AKAN BERTANGGUNG JAWAB ATAS BARANG YANG SAYA PINJAM, BILA MANA ADA
KEJANGGALAN SAAT MENGEMBALIKAN BARANG SAYA BERSIAP MENERIMA KONSEKUENSI YANG
TELAH SAYA SETUJUI.
(..................................... ) (……………………………………….)
Catatan :
Waktu Pengembalian :
Apabila yang bersangkutan terlambat dalam melakukan pengembalian, maka akan dikenakan
denda sebesar Rp.20.000,-