PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KALIDERES
Jl. Tanjung Pura No. 14 RT 06/05 Pegadungan Jakarta Barat
Telp. (021) 54313154 Email pkc_kalideres@yahoo.co.id
JAKARTA

Formulir Penyelidikan Epidemilogi Coronavirus Disiase (COVID-19)

Nama Fasyankes : Tgl Wawancara :
Tempat Tugas : HP. Pewawancara :
Nama Pewawancara :
A. IDENTITAS PASIEN
Nama Kriteria* : Suspek
: ..........................
pasien Kasus probabel
: .......................... Kasus konfirmasi
NIK
Kontak erat
Nama orang tua / KK :
Umur : ..... Tahun ...... Laki-laki
Tgl Lahir : ........ / ........ / ........ Bulan Perempuan Pekerjaan :
Jalan / Blok : ...... Kecamatan : ......
Alamat
RT / RW : ...... Kabupaten / Kota : ......
(domisili)
Desa / Kelurahan : ...... Telepon / HP : ......
Longitude : Latitude :
B. INFORMASI KLINIS
Tanggal pertama : .......
kali timbul gejala Lemah (malaise) : Ya Tdk Tdk Tahu
Nyeri otot : Ya Tdk Tdk Tahu
Demam ____ . ___O C Riwayat Demam Mual atau muntah : Ya Tdk Tdk Tahu
Batuk : Ya Tdk Tdk Tahu Nteri abdomen : Ya Tdk Tdk Tahu
Pilek : Ya Tdk Tdk Tahu Diare : Ya Tdk Tdk Tahu
Sakit tenggorokan : Ya Tdk Tdk Tahu Lainnya, sebutkan .........................
Sesak napas : Ya Tdk Tdk Tahu Status Vaksinasi
Sakit kepala : Ya Tdk Tdk Tahu Covid-19 .........................
Kondisi Penyerta :
Hamil : Ya Tdk Gangguan imunologi : Ya Tdk
Diabetes : Ya Tdk Gagal ginjal Kronis : Ya Tdk
Penyakit jantung : Ya Tdk Gagal Hati Kronis : Ya Tdk
Hipertensi : Ya Tdk PPOK : Ya Tdk
Keganasan : Ya Tdk Lainnya (sebutkan) : ..........................
Diagnosis
Pneumonia (Klinis atau Radiologi) : Ya Tdk Tdk Tahu GDS ....................
ARDS(Acute Respiratory Distress Syndrome) : Ya Tdk Tdk Tahu HIV .....................
Diagnosis Lainnya, sebutkan : : ........
Apakah pasien mempunyai diagnosis atau : Ya Tdk Tdk Tahu
etiologi lain untuk penyakit pernafasan? : ..........
Jika Ya, Sebutkan : ..................

Apakah pasien dirawat di rumah sakit : Ya Tdk

Bila ya, Nama RS terakhir : ...
Tanggal masuk RS terakhir : ...
Ruang rawat - dirawat di ICU : Ya Tdk
Tindakan perawat - Intubasi : Ya Tdk
- penggunaan EMCO**) : Ya Tdk

Jika ada, nama-nama RS sebelumnya : ...

Status pasien terakhir : selesai isolasi / Sembuh Masih Sakit Meninggal
tanggal : ....................

PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19) REVISI KE-5
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis
No. Pemeriksaan / Pengambilan Spesimen I Pengambilan Spesimen II
Spesimen
Tanggal Tempat Tanggal Tempat
Pengambilan Pemeriksaan Hasil Pengambilan Pemeriksaan Hasil

Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngel
(NP) swab

2. Oropharyngeal
(OP) Swab

3. Sputum

4. Serum
Pemeriksaan Lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, Sebutkan

D. FAKTOR RIWAYAT PERJALANAN

Dalam 14 hari sebelum sakit, aoakah memiliki

: Ya Tdk Tdk Tahu
riwayat perjalanan dari luar negeri ?
Negara kota Tgl. Perjalanan Tgl. Tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, aoakah memiliki

: Ya Tdk Tdk Tahu
riwayat perjalanan dari area transmisi ?
Provinsi kota Tgl. Perjalanan Tgl. Tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, aoakah memiliki

: Ya Tdk Tdk Tahu
riwayat perjalanan dari area transmisi lokal ?
Provinsi Kota

Dalam 14 hari sebelum sakit, aoakah memiliki kontak : Ya Tdk Tdk Tahu
riwayat kasus suspek / probable COVID-19
Tgl. Kontak
Nama Alamat Hubungan Pertama Tgl. Kontak Terakhir

PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19) REVISI KE-5