HQ003/2019

Halal Questionnaire
(for Ethanol)

Product Name Food Grade Ethyl Alcohol Contact Person Lucky Aristio
96% (Marketing Manager)
Product Code S FD 96 E-mail Luckyaristio176@gmail.com
Company Name HENS CHEMICALINDO Phone +62 857-8001-3005
KURNIA, PT.
Company Green Lake City Fax +6221-54342878
Address Rukan Great Wall Blok B-7
Kel. Petir, Kec. Cipondoh
Kota Tangerang, Banten
Factory Name HENS CHEMICALINDO Website www.hens.co.id
KURNIA, PT.
Factory Address Jalan Raya Gabus-Binong No.
68
Desa Mander, Kec. Bandung
Kabupaten Serang, Banten

All the questions are to be answered by factory/manufacturer. Fill [X] in correct box and not fill the
box if the question is not applicable for your product.

No Questions Answer
1. Is the source of ethanol come from alcoholic beverage distillation? ☐Yes
☐No
2. Does this product using media fermentation sourced from porcine? ☐Yes
☐No

Declaration
I hereby declare that all above information are true and I have not willfully suppressed any
facts which are requested for this questionnaire. I will inform immediately if there is change of
any information declared above, and issue official letter explaining the change.

Name : LUCKY ARISTIO

Position : MARKETING MANAGER PT HENS CHEMICALINDO KURNIA
Date : Thursday, July 07th 2022
Signature :
 HQ003/2019

Kuesioner Halal
(untuk Etanol)

Nama Produk Food Grade Ethyl Contact Person Lucky Aristio

Alcohol 96% (Marketing Manager)
Kode Produk S FD 96 E-mail Luckyaristio176@gmail.com
Nama Perusahaan HENS CHEMICALINDO Telepon +62 857-8001-3005
KURNIA, PT.
Alamat Perusahaan Green Lake City Fax +6221-54342878
Rukan Great Wall Blok B-
7
Kel. Petir, Kec. Cipondoh
Kota Tangerang, Banten
Nama Pabrik HENS CHEMICALINDO Website www.hens.co.id
KURNIA, PT.
Alamat Pabrik Jalan Raya Gabus-Binong
No. 68
Desa Mander, Kec.
Bandung
Kabupaten Serang, Banten

Semua pertanyaan dibawah ini dijawab oleh pabrik/manufaktur. Isilah dengan tanda X di dalam kolom
Ya dan kosongkan apabila pertanyaan tersebut tidak relavan dengan produk tersebut.

No Pertanyaan Jawab
1. Apakah sumber etanol berasal dari distilasi minuman beralkohol? ☐Ya
☐Tidak
2. Apakah media yang digunakan dalam proses produksi ethanol ada yang ☐Ya
bersumber dari babi? ☐Tidak

Pernyataan
Saya dengan ini menyatakan bahwa semua informasi di atas adalah benar dan saya tidak
dengan sengaja merubah fakta apa pun yang diminta untuk kuesioner ini. Saya akan segera
menginformasikan jika ada perubahan informasi yang dinyatakan di atas, dan mengeluarkan
surat resmi yang menjelaskan perubahan tersebut.

Nama : LUCKY ARISTIO

Posisi : MARKETING MANAGER PT HENS CHEMICALINDO KURNIA
Tanggal : Thursday, July 07th 2022
Tandatangan :