Lembar Check List Monitoring dan Evaluasi

Pada Jaringan Puskesmas

Nama Poskesdes :
Tanggal :

Ada tapi tidak Tidak

No Uraian Ada Ket
ditempel ada
1 apakah ada dokumen pencatatan kohort Ibu hamil ?
2 apakah ada pencatatan dokumen Kartu Ibu
3 apakah ada dokumen pencatatan Kohort Bayi ?
4 apakah ada dokumen pencatatan Kohort ibu Nifas?
5 apakah ada dokumen pencatatan Kohort Balita ?
6 apakah ada dokumen PWS KIA dan Grafik?
7 apakah ada pencatatan dokumen Register Ibu hamil
apakah ada dokumen pencatatan dokumen Register
8 imunisasi WUS dan TT bumil ?
9 apakah ada dokumen pencatatan ibu KB ?
10 Apakah ada peta Wilayah / Ibu hamil ?
11 apakah ada Kantong Persalinan ?
12 apakah ada Poster ANC 10 T di tempat ANC?

Mengertahui
Bidan Koordinator Bidan Desa