PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes RSUD H. Abdul Manap No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Fuji Lestari Tanggal Pengkajian 15 Agustus 2022
IDENTITAS KLIEN
Nama klien Tn. X Penanggung jawab biaya
Alamat Rumah Diagnosa Medis Efusi Pleura + DSS
Agama & Suku Dokter Penanggung jawab

Keluhan utama : Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

Sesak nafas, demam sejak 3 hari  Edema  Bunyi jantung:  Pola BAK 1x /hr,vol ..ml/hr  Sianosis
 Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
Skala Nyeri* :  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
Keadaan Umum : Lemas, purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
berkeringat dingin petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
Hasil Pemeriksaan fisik  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
GCS : 15 Kes: CM Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
TD : 100/80 mm/Hg pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
P : 34 x/ menit Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
36,3  Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*
S : 0
C  Krepirasi
N : 116 x/ menit mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
Takikardia berkurang/ bibir kering *
 Bradikardia  Pusing  Kesemutan
 Tubuh teraba hangat  Berkeringat  Rasa Haus
TB : 165 cm  Pengisian kapiler  3 detik
BB : 105 Kg

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :  Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................  Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan lain :

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU KLIEN

Laboratorium Radiologi EKG USG
 Leukosit 4830/mm3 Efusi Pleura Kanan
 HGB 17,8 g/dl
 HCT 49,2 %
 PLT 39.000
 LED 94 mm
 Albumin 3,3
 Kalium 3,2
 Klorida 94
 Kalsium 7,2
DIAGNOSA
Medis Keperawatan
.m
 Pola Napas Tidak Efektif b/d hambatan upaya nafas penumpukan
Efusi Pleura + DSS cairan d/d sesak, rr= 34x/i, hasil foto thorax: efusi pleura kanan
 Resiko syok hipovolemik b/d trombositopenia d/d os mengatakan
 BAK 24 jam yang lalu, PLT 39.000, HCT 49,2%, HGB 17,8g/dl, LED
94 mm, akral dingin

MENGETAHUI :
Nama Koordinator : Tanggal/ Tandatangan :
15 Agustus 2022

ANALISA DATA

No Data Masalah
Pola Nafas Tidak Efektif
1. Kebocoran Cairan ke Dalam Rongga Pleura

Penumpukan Cairan

Ekspansi Paru Tidak Maksimal

Pola Nafas Tidak Efektif

2. Asupan Cairan Kurang Resiko Syok Hipovolemik

Kekurangan Cairan

Permeabilitas Kapiler Meningkat

Kebocoran Plasma Endotel

Pergeseran Plasma

Volume Plasma Menurun

Hipovalemia

Syok Hipovolemia

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes RSUD H. Abdul Manap No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Fuji Lestari Nama Penanggungjawab/ KK
Alamat

Tgl/ Diagnosa
Tujuan Rencana Tindakan
Jam Keperawatan
Pola Nafas Pola nafas kembali normal dengan kriteria hasil:  Pantau tanda-tanda vital
Tidak Efektif  RR kembali normal 16-20x/i  Beri oksigen sesuai kebutuhan
 Tidak ada sesak  Atur posis semi fowler
 SPO2 >95%  Monitor status oksigenisasi
 Kolaborasi dalam pemberian therapi

Resiko Syok Syok tidak terjadi dengan kriteria hasil:  Pantau tanda-tanda vital
Hipovolemik  Hasil HCT, HGB, PLT, LED kembali normal  Anjurkan banyak minum
 Akral hangat  Awasi tanda dan gejala syok
 Asupan cairan terpenuhi  Monitor intake dan output
 Kolaborasi dalam pemberian therapi
WOC EFUSI PLEURA
WOC DSS