SURAT PERNYATAAN

yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad azizi trilaksono

Tempat/Tanggal lahir: surabaya,28 juni 1987
Pekerjaan : Staf TU
No KTP/Paspord. : 3578152806870002
Alamat :Tanjung pinang No. 76 Surabaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan in

di tanda tangani,saya Belum pernah memiliki rumah/hunian dan belum pernah
menerima subsidi perumahan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di
kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar.saya bersedia di tuntu di
muka pengadilan serta bersedia menerima tindakan hukum yang di ambil
pemerintah baik secara perdata maupun pidana

Surabaya....................2022
Mengetahui:
kelurahan/instansi terkait. Yang membuat
pernyataan
Ttd dan stampel
(..................…...........). (.........…....................)