KOP INSTANSI

SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN

SURAT PERINTAH PEKALONGAN
KERJA (SPK) NOMOR DAN TANGGAL SPK :
.........................................................................................................................
.
Halaman 1 dari 7
NOMOR DAN TANGGAL SURAT PESANAN :
.....................................................................................................................
PAKET
PEKERJAAN : NOMOR DAN TANGGAL PO PAKET : ........................................

BELANJA BAHAN SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal diterbitkannya SP
MEDIS HABIS PAKAI dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan sebagaimana diatur dalam SPK
ini.
SUMBER DANA: APBD Tahun Anggaran 2022

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: ............................. hari kalender

NILAI PEKERJAAN

No. Jenis Barang Satuan Kuantitas Harga satuan Total (Rp.)

(Rp.)
1 .......................................................... ....................... ..................... .................... ....................
... .
2 .......................................................... ....................... ..................... .................... ....................
... .
3 .......................................................... ....................... ..................... .................... ....................
... .
Jumlah ..........................
PPN 11% .........................
Nilai .........................

TERBILANG : .............................................................................................................

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA:

Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan
dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia
berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai bagian SPK untuk
setiap hari keterlambatan.

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia

Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan ......................................................
PPK

m.10.000

............................................................ .......................................................
NIP. ........................................ Direktur