Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOJOWARNO
JL. Raya Selorejo no 12 Kec. Mojowarno Kode Pos : 61475
Telp. (0321) 494778
Email : puskesmasmojowarno2016@gmail.com

LEMBAR OBSERVASI RUJUKAN

NAMA PASIEN : TANGGAL OBSERVASI :


TANGGAL LAHIR : NO.RM :
ALAMAT :
Dx :

Pemakaian
Jam GCS TD Nadi Suhu RR SPO2 Keluhan Cairan Injeksi Ket.
O2

Jombang,
Petugas rumah sakit Petugas observasi

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai