PEMERINTAHAN KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOJOWARNO
Jl. RAYA SELOREJO NO. 12 KEC. MOJOWARNO

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur / Jenis kelamin :
Alamat :
KTP / SIM :

Menyatakan dengan sesungguhnya memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medik yaitu :

1. Memberikan cairan infus
2. Melakukan operasi kecil
3. Memberikan anastesi lokal
4. Memberikan obat-obatan / bahan medik lainnya
5. Memberikan pertolongan pertama untuk kasus rujukan
6. Memberikan pertolongan Anapylactic shock
7. Memberikan tindakan lain

Terhadap : Diri sendiri / Suami / Isteri / Orang tua / lainnya

Yang bernama :
Umur / jenis kelamin :
Alamat :

Yang sifat dan tujuan tidakan medik serta kemungkinan timbulnya akibat-akibat yang
sudah dijelaskan sepenuhnya oleh Dokter / Perawat / Bidan Puskesmas Mojowarno.
Dan saya mengerti seluruhnya, serta tidak akan menuntut apapun bila terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan.

Saya juga mengatakan memberikan persetujuan saya untuk dilakukan pelayanan rutin dan
pengobatan medis umum menurut standar profesi cara pertolongan di Puskesmas
Mojowarno.

Jombang, 2017

Yang memberikan Saksi Yang memberikan

Penjelasan: Keluarga / Paramedis persetujuan

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Terang Nama Terang Nama Terang