Anda di halaman 1dari 1

PRAKTIK MANDIRI BIDAN

Dr. Amalina Tri Susilani, S.SiT, MPH


Bakalan Donoharjo Ngaglik, Sleman
087798888346
SURAT RUJUKAN
Kepada

Yth :……………………………………………

Di :……………………………………………..

Dengan Hormat

Mohon pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut terhadap pasien :

Nama :………………………………………………………………………………………………………

Umur :………………………………………………………………………………………………………

Nama KK/Suami :………………………………………………………………………………………………………

Alamat Lengkap :RT………../RW………….

Desa………………………………………….

Kecamatan………………………………..

Kabupaten………………………………..

Dengan Keluhan :…………………………………………………………..

……………………………………………………………

……………………………………………………………

Hasil pemeriksaan :TD: N: T: oC R:

Tindakan yang telah dilakukan :……………………………………………………………………..................................

…………………………………………………………………………………………………….

Pengobatan yang telah diberikan :…………………………………………………………………………………………….………

Demikian keterangan dari Saya, terimakasih atas bantuan dan kerjasamanya.

Sleman,…………………………

Anda mungkin juga menyukai