Format Surat Keterangan Pindah Sekolah

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor :

I. Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah :

1. Nama Sekolah : ...........................................................................
2. NPSN : ..........................................................................
.
3. Nomor Statistik Sekolah : ...........................................................................
4. Nomor Ijin Operasional Sekolah : ...........................................................................
5. Alamat Sekolah : ...........................................................................
6. Kecamatan : ...........................................................................
7. Kabupaten : ...........................................................................
8. Tahun Berdiri : ...........................................................................
9. Akreditasi : ...........................................................................

II. Menerangkan dengan sebenarnya :

1. Nama Siswa : ...........................................................................
2. NIS/NISN : ...........................................................................
3. Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................
4. Jenis Kelamin : ...........................................................................
5. Agama : ...........................................................................
6. Kelas : ...........................................................................

III. Adalah benar siswa pada Sekolah tersebut diatas, dengan identifikasi sebagai berikut :
1. Diterima sebagai siswa pada kelas : ...........................................................................
2. Sejak Tanggal : ...........................................................................
3. Asal Sekolah : ...........................................................................
4. Nomor Ijazah/Tahun : ...........................................................................
5. Surat Pindah Sekolah Nomor/Tanggal : ...........................................................................

IV. Berdasarkan surat permohonan pindah Sekolah yang diajukan oleh :

1. Nama Orang Tua/Wali
2. Pekerjaan
3. Alamat
4. Hubungan dengan siswa
5. Alasan Pindah Sekolah
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................

V. Sekolah yang dituju :

1. Nama Sekolah : ...........................................................................
2. Alamat Sekolah : ...........................................................................
3. No. Surat Rekomendasi dari Sekolah : ...........................................................................
yang dituju

Demikian surat keterangan pindah ini dikeluarkan untuk digunakan seperlunya.

........................, ..................20
Kepala UPTD.......................

..................................................
 NIP.
Format Surat Permohonan Pindah Sekolah

Aceh Besar, 15 Agustus 2022

Kepada Yth,
Kepala SMA 2 Alihasjmy
Perihal : Permohonan Pindah Sekolah di-
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rusli IBL
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Krueng Lam Kareung

Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :

Nama Siswa : Fakitah Rachel
Tempat/Tanggal Lahir : Krueng Lam Kareung, 16 Maret 2007
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : Kelas 1 SMA

Dengan ini mengajukan permohonan pindah Sekolah untuk anak saya tersebut diatas ke Sekolah SMAN 1
Ingin Jaya dengan alasan Kurang Sehat.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu saya lampirkan :

1. Buku laporan pendidikan (Rapor) siswa yang bersangkutan.

2. Surat Rekomendasi dari Sekolah penerima

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian Saudara saya ucapkan terima kasih.

Orang Tua/Wali

RUSLI IBL
 PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
DINAS PENDIDIKAN
Jln. Besar Perupuk Dusun V Desa Perupuk Kecamatan Lima Puluh Pesisir
Kode Pos 21255 Website : https://disdik.batubarakab.go.id

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Seksi Peserta Didik dan Pembangunan Karakter Dinas
Pendidikan Kabupaten Batu Bara, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ...........................................................................
NIS/NISN : .....................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................
Asal Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Kelas : ...........................................................................

Siswa tersebut adalah benar berasal dari UPTD ............................... Kecamatan ...........................
Kabupaten Batu Bara dan berdasarkan surat keterangan pindah sekolah Nomor : .........................
Tanggal ........................ akan mengajukan pindah sekolah ke ..............................................
Kecamatan ............................... Kabupaten ....................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Perupuk, ................................. 20

a.n. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN BATU BARA
Kabid Pembinaan Pendidikan Dasar
u.b
Kasi Peserta Didik dan Pembangunan Karakter

...............................................
NIP.

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Batu Bara sebagai Laporan
2. Pertinggal

*) hanya untuk mutasi ke luar Kabupaten