PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEMAHSUGIH
Alamat : Jalan Kesehatan No.45 Desa Lemahputih Lemahsugih 45465
Email : puskesmaslemahsugih@gmail.com

PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIAUDIT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RAMLI, SKM
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lemahsugih
Bertindak untuk dan atas nama : UPT Puskesmas Lemahsugih
Alamat : Jalan Kesehatan No.45 Desa Lemahputih
Lemahsugih Kabupaten Majalengka 45465
Telepon/Fax : (0233) 8318221
email : puskesmaslemahsugih@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa untuk memenuhi salah satu persyaratan
administratif untuk menerapkan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) sebagaimana diatur dalam
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah,
bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa eksternal pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangundangan.

Demikian Surat Pernyatan ini saya buat dengan sesungguhnya, penuh kesadaran dan tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Majalengka, 17 Januari 2022

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Lemahsugih
Kabupaten Majalengka,

dr. H. HARIZAL F. HARAHAP, MM. RAMLI, SKM

NIP. 196912172002121005 NIP. 196606281989031005