Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:


Nama : Hening Saputri
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 21 Januari 1994
Tahun Masuk : 2022
Nomor Seleksi/Peserta :
Program Studi : Pendidikan Profesi Guru
Program Pendidikan : PPG Dalam Jabatan Kategori II
Fakultas/Kampus/SPs : Fakultas Seni dan Budaya
Universitas Pendidikan Indonesia (UPI)
Alamat Rumah : Jl. Masjid Arrahman RT005/RW015 Pancoran Mas Depok
Nomor Telepon/HP : 0896 7903 7737

menyatakan bahwa saya:


1. Setia terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI);
2. Tidak pernah memakai dan atau berhubungan/tersangkut dengan kegiatan penjualan,
pengedaran, dan penggunaan Narkotika dan Obat-obatan Terlarang (NARKOBA);
3. Sanggup menaati segala peraturan dan tata tertib yang ditetapkan oleh UPI; dan
4. Bersedia untuk tidak merokok di Lingkungan Kampus.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa dipengaruhi oleh orang lain
serta berani menanggung segala akibat dan risiko yang berkaitan dengan pernyataan ini.

Bandung, 18 Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp 10.000,-

(Hening saputri, S.Pd.)

Anda mungkin juga menyukai