Dokumen
Dokumen
Kepada
Yth. Bupati Pamekasan
Jl. Pamong Praja No. 1 Pamekasan
Di
PAMEKASAN
Perihal : Permohonan Untuk
Diangkat Sebagai Calon PNS
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..............................................................
Tempat / : ..............................................................
Tanggal
Lahir
Jenis : ..............................................................
Kelamin
Pendidikan : ..............................................................
Terakhir
Alamat : ..............................................................
No. Hp : ..............................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pamekasan pada Jabatan :
_____________ Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
2. Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Pamekasan Jl. Pamong Praja Nomor 1
Pamekasan yang telah ditandatangani di atas materai Rp 10.000,- ;
3. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm tampak depan terbaru berlatar belakang merah,
posisi potret;
4. Ijazah asli;
5. Transkip nilai asli;
6. Surat Tanda Registrasi (STR) bagi Tenaga Kesehatan sesuai dengan keahliannya
pada jabatan yang dilamar (linier);
7. Surat Keterangan Dokter dari Rumah Sakit Pemerintah yang menerangkan
jenis/tingkat disabilitas (bagi penyandang disabilitas yang melamar formasi khusus
Disabilitas maupun formasi umum);
8. Bukti Akreditasi Program Studi atau Perguruan Tinggi saat kelulusan berupa scan
asli/fotokopi sertifikat/fotokopi Surat Keputusan;
9. Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi saat kelulusan berupa scan asli/fotokopi
sertifikat/fotokopi Surat Keputusan (bagi pelamar formasi khusus Cumlaude/Lulusan
Terbaik);
10. Surat Pernyataan bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dengan alasan
pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS.
Demikian permohonan ini kami buat, selanjutnya besar harapan kami untuk
dapatnya diangkat menjadi Calon PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pamekasan.
Perhatian :
Hormat Saya,
Bahan pertimbangan yang dilampirkan Materai 10.000 + Tanda Tangan
silakan menyesuaikan dengan
kebutuhan dan persyaratan jabatan
yang dilamar
(Nama Pelamar)
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA 10
(SEPULUH) TAHUN
Nama : .........................................................
Jabatan : .........................................................
Formasi : .........................................................
Materai 10.000
............