FORMULIR PENGAJUAN DANA KEDATANGAN MAHASISWA,

BANTUAN BIAYA HIDUP, ASURANSI Dan SPTJM (Surat Pertanggungjawaban Mutlak)

Tanggal: 20 Juli 2022

Pengajuan dana kedatangan mahasiswa
KEPADA YANG TERHORMAT:
Panitia Pelaksana Program Pertukaran Mahasiswa Merdeka (PMM)

Bersama ini saya yang bernama : Ira Ayu Damayanti dan NIK : 3505025211000002
sebagai peserta PMM tahun 2022 ingin mengajukan dana kedatangan untuk dukungan mahasiswa sebagai
berikut :

Jenis dukungan yang di klaim Nilai Klaim

☒ Dana Kedatangan mahasiswa untuk Program PMM Rp 600,000

☒ Dana Bantuan biaya hidup untuk bulan pertama Rp 500,000
Dana Bantuan Asuransi Kesehatan BPJS bulan pertama Rp 0
*bagi yang berhak yaitu BPJS aktif dan tidak terbayarkan oleh dana
pemerintah
Jumlah total Rp 1,100,000

Dan mohon dapat ditransfer kepada akun bank dibawah ini :

Nama Bank : BRI
Nama tertera di akun rekening : IRA AYU DAMAYANTI
Nomor rekening : 308101001381501
Dengan ini saya, juga menyatakan bahwa :
1. Jumlah uang tersebut pada tabel di atas, benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan kegiatan PMM.
2. Bersedia mengikuti kegiatan program PMM sampai akhir dengan baik.
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
fungsional Pemerintah.
4. Bersedia mengembalikan dana pada tahap akhir (final) program apabila tidak memenuhi pelaporan
kegiatan PMM 2.
5. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka
Saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun, dan saya bertanggung jawab secara hukum sepenuhnya atas pernyataan-
pernyataan di atas.

Hormat saya,
[ Ira Ayu Damayanti]