FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL/RE-KREDENSIAL
RSUD SULTAN IMANUDDIN TENAGA KESEHATAN LAINNYA
PANGKALAN BUN
Status : Kredensial/Re-Kredensial
Data Pemohon: Tanggal :
Tanda Tangan / /

Profesi
Nama : :

Petunjuk Asesor/ Mitra Bestari :

Kualifikasi :
Asesor/Mitra Bestari diminta mencocokan data pemohon melalui formulir Kredensial/re-
Kredensial, Ijazah, STR, SIK, Pelatihan Teknis, Logbook, dan sertifikat kompetensi
Penilaian:
Beri tanda (X) pada poin setiap penilaian
No Kriteria Point NIlai
1 2 3 4
Pendidikan dan
1. Mengetahui Mampu Cukup ahli ahli
Pelatihan
dan mengerti
1 2 3 4
2. Kognitif/
Mengetahui Mampu Cukup ahli ahli
intelektual
dan mengerti
1 2 3 4
Afektif/
3. Mengetahui Mampu Cukup ahli ahli
perilaku
dan mengerti
1 2 3 4
Psikomotorik/
4. Mengetahui Mampu Cukup ahli ahli
ketrampilan
dan mengerti

Keterangan:
Mampu = Hingga dapat mempraktekkan
Cukup ahli = Hingga dapat menganalisa Total Nilai =
Ahli = Hingga dapat melakukan evaluasi

Kategori interval total nilai:

1–4 = Kewenagan klinis yang bersangkutan diberhentikan
5–8 = Kewenagan klinis yang bersangkutan ditambah/dikurangi
9 – 12 = Kewenagan klinis yang bersangkutan diberikan dengan supervisi
13 – 16 = Kewenagan klinis yang bersangkutan diberikan sepenuhnya
Rekomendasi Tim Kredensial:
No Nama Asesor dan Tim Tanda Tangan Tanggal

1.

2.

3.

4.

5.

Kesimpulan :

Saran :