SURAT PERSETUJUAN/ INFORM CONSENT

RUJUK PASIEN KE RS ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama:
Tempat Tanggal lahir:
No NIK:
Jenis Kelamin:
Alamat :
No telp (Aktif):
Selaku hubungan dengan pasien: Orang tua/ wali/ suami/istri/ anak dari pasien (*coret yang tidak perlu), dari:
Nama pasien:
Tempat Tanggal lahir:
No NIK :
Jenis Kelamin:
Alamat :
No telp (Aktif):

Dengan ini menyatakan dengan, Bersedia:

1. Bersedia dirujuk ke RS Islam Jakarta Cempaka Putih.

2. Bersedia untuk dilakukan Assesmen ulang di IGD-RS Islam Jakarta Cempaka Putih.
3. Bersedia di tempatkan di Ruang ICU transisi sampai dengan hasil PCR ada.
4. Selama masa tunggu di ICU transisi, pasien tidak dapat dibesuk sehingga informasi diperoleh via telephone/ WA.
5. Setelah ada hasil PCR, pasien bersedia di tempatkan di ruang yang sesuai dengan kondisi kesehatan pasien saat itu.
6. Taat dan patuh dengan peraturan/ SOP yang berlaku di RS Islam Jakarta Cempaka Putih
7. Jika selama rawatan terjadi penurunan dan perburukan kondisi kesehatan pasien disertai gagal nafas, bersedia untuk
dilakukan Pemasangan Alat bantu Nafas (intubasi).
8. Selama proses transport pasien ada pendampingan dari pihak keluarga
9. Keluarga dan pasien mengetahui dan telah memahami resiko selama perjalanan dimulai dari perburukan hingga
resiko kematian selama proses transport.

Jakarta,…./..……./……../ Jam:

Yang membuat pernyataan Saksi Keluarga Saksi Medis

Materai

(Nama dan ttd) (Nama dan ttd) (Nama dan Ttd )