SURAT PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

*Mewakili* Orang tua/Anak/......................kami, dengan identitas sebagai berikut :

Nama :

Umur :

Alamat :

BELUM SUDAH
NO JENIS INFORMASI DISAMPAIKAN DISAMPAIKAN
1 Diagnosis dan Terapi Penyakit
2 Alasan dan Tujuan Dirujuk
3 Risiko Penyakit
4 Transportasi Rujukan
5 Risiko / Penyulit dalam Perjalanan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas
kemudian saya beri tanda “v” di kolom kanannya, dan telah memahaminya.

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mampu menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat.

Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang terjadi
selama rujukan, dan risiko apabila tidak dilakukan rujukan.

Dengan ini menyatakan bahwa kami MENOLAK untuk dilakukan rujukan terhadap saya
sendiri/orang tua/ anak /...................untuk dirujuk ke Rumah Sakit dengan alasan
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan siapapun.

Jakarta, ………………………………2022

PETUGAS PASIEN/ WALI

(……………..) ( …………………)

SAKSI 1 SAKSI 2

( ……………..) ( ……….………..)