PERENCANAAN PULANG

(DIISI OLEH PERAWAT/ BIDAN)

Ruang/Bed :….

Tanggal Masuk :

Tanggal Keluar :

Diagnosa :

Dipulangkan dari Puskesmas dengan keadaan :

 Sembuh - Rujuk, Alih rawat ke…………….. - Pulang paksa, alasan………………

 Belum Sembuh Sempurna - Rawat Jalan - Lainnya

Alat yang terpasang saat pulang :

 Tidak ada - DC - O2
 NGT - IV Line - Lainnya

Obat yang harus tetap dikonsumsi Setelah Pulang:

NAMA OBAT DOSIS WAKTU PEMBERIAN CARA PEMBERIAN

Obat rutin yang dihentikan pemberiannya :

Pemeriksaan lanjutan yang dianjurkan :

 Jenis Pemeriksaan
 Prosedur persiapan

Perubahan Gaya Hidup yang Harus Dilakukan :

 Aktivitas
 Pola makan
 PHBS/ Lingkungan
 Psikologis

Petunjuk perawatan lanjutan yang harus dilakukan : - NGT - DC - Luka - Lainnya

 Prosedur
 Yang melakukan
 Frekuensi/Waktu

Saran Tindakan yang dilanjutkan jika terjadi keadaan gawat darurat :

 Unit pelayanan Kesehatan atau petugas yang bisa dihubungi

 Tindakan yang dilakukan
Kontrol lanjutan :

 Hari / Tanggal
 Poliklinik/dokter yang dituju

Dokumen yang dibawakan pulang :

 Surat rujukan internal ke poli…………………………

 Surat rujukan eksternal kepada……………………...
 Surat keterangan berobat / sakit
 Surat pengantar pemeriksaan ………………….………Kepada ……………….
 Buku KIA
 Kartu peserta aseptor KB
 Hasil pemeriksaan Radiologi, antara lain :
 Hasil pemerikaan Laboratorium, antara lain :

Jakarta,................…………… 2022

Pasien/Keluarga Pasien Dokter Penanggungjawab Pasien Perawat/ Bidan

( ………………………..) (……………………………………………..) (……………………….……)