Nama Sekolah
NO NAMA SEKOLAH NAMA SISWA TEMPAT /TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA ALAMAT
1
2
3
4
5
6
dst
Semarang ,………………………..
Kepala TK…………………………
…………………………………………..
NIP.
KETERANGAN
Yatim/Piatu/Yatim Piatu
ng ,………………………..
TK…………………………
………………………………..