Anda di halaman 1dari 22

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No. 5 Telp. (031) 8414743
SURABAYA

MONITORING KESESUAIAN JADWAL KEGIATAN UKM PUSKESMAS JEMURSARI


PROGRAM SURVEILANS

Bulan : JANUARI 2017


JADWAL PELAKSANAAN
Sasaran Tempat Waktu Pelaksana
NO KEGIATAN
Sasaran Tempat Waktu Pelaksana Tidak Tidak Tidak
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai Sesuai
Pelaporan kasus campak Pelaporan kasus Puskesmas Januari Petugas Medis,
campak Paramedis
1 √ √ √ √

Pelaporan kasus PD3I Pelaporan kasus Puskesmas Januari Petugas Medis,


penderita baru AFP, TN, PD3I penderita Paramedis
2 Campak, Difteri dan baru AFP, TN, √ √ √ √
Hepatitis Campak, Difteri
dan Hepatitis

Puskesmas Januari Petugas Medis,


Pelaporan kasus gigitan Pelaporan kasus Paramedis
3 binatang tersangka gigitan binatang √ √ √ √
rabies tersangka rabies

Puskesmas Januari Petugas Medis,


Paramedis
Laporan W2/EWARS Laporan
4 √ √ √ √
Mingguan W2/EWARS

Penanggungjawab UKM

Rina Budi A, SKM.

Mengetahui,
URSARI

Pelaksana Rencana
Penyebab
Masalah Tindak Tindak Lanjut
Tidak Masalah
Lanjut
Sesuai

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Pelaksana

Diah Arie W, Amd., Kep.


NIP. 19820620 200501 2 008
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No. 5 Telp. (031) 8414743
SURABAYA

MONITORING KESESUAIAN JADWAL KEGIATAN UKM PUSKESMAS JEMURSARI


PROGRAM SURVEILANS

Bulan : FEBRUARI 2017


JADWAL PELAKSANAAN
Sasaran Tempat Waktu Pelaksana
NO KEGIATAN
Sasaran Tempat Waktu Pelaksana Tidak Tidak Tidak Tidak
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Pelaporan kasus campak Pelaporan kasus Puskesmas Februari Petugas Medis,
campak Paramedis
1 √ √ √ √

Pelaporan kasus PD3I Pelaporan kasus Puskesmas Februari Petugas Medis,


penderita baru AFP, TN, PD3I penderita Paramedis
Campak, Difteri dan baru AFP, TN,
2 Hepatitis Campak, Difteri √ √ √ √
dan Hepatitis

Puskesmas Februari Petugas Medis,


Pelaporan kasus gigitan Pelaporan kasus Paramedis
3 binatang tersangka gigitan binatang √ √ √ √
rabies tersangka rabies

Puskesmas Februari Petugas Medis,


Paramedis
Laporan W2/EWARS Laporan
4 √ √ √ √
Mingguan W2/EWARS

Penanggungjawab UKM

Reni Hidayah, Amd. Keb


NIP. 19810827 200604 2 037

Mengetahui,
RI

Rencana
Penyebab
Masalah Tindak Tindak Lanjut
Masalah
Lanjut

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Pelaksana

Diah Arie W, Amd., Kep.


NIP. 19820620 200501 2 008
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No. 5 Telp. (031) 8414743
SURABAYA

MONITORING KESESUAIAN JADWAL KEGIATAN UKM PUSKESMAS JEMURSARI


PROGRAM SURVEILANS

Bulan : MARET 2017


JADWAL PELAKSANAAN
Sasaran Tempat Waktu Pelaksana
NO KEGIATAN
Sasaran Tempat Waktu Pelaksana Tidak Tidak Tidak Tidak
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Pelaporan kasus campak Pelaporan kasus Puskesmas Maret Petugas Medis,
campak Paramedis
1 √ √ √ √

Pelaporan kasus PD3I Pelaporan kasus Puskesmas Maret Petugas Medis,


penderita baru AFP, TN, PD3I penderita Paramedis
Campak, Difteri dan baru AFP, TN,
2 Hepatitis Campak, Difteri √ √ √ √
dan Hepatitis

Puskesmas Maret Petugas Medis,


Pelaporan kasus gigitan Pelaporan kasus Paramedis
3 binatang tersangka gigitan binatang √ √ √ √
rabies tersangka rabies

Puskesmas Maret Petugas Medis,


Paramedis
Laporan W2/EWARS Laporan
4 √ √ √ √
Mingguan W2/EWARS

Penanggungjawab UKM

Reni Hidayah, Amd. Keb


NIP. 19810827 200604 2 037

Mengetahui,
RI

Rencana
Penyebab
Masalah Tindak Tindak Lanjut
Masalah
Lanjut

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Pelaksana

Diah Arie W, Amd., Kep.


NIP. 19820620 200501 2 008
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No. 5 Telp. (031) 8414743
SURABAYA

MONITORING KESESUAIAN JADWAL KEGIATAN UKM PUSKESMAS JEMURSARI


PROGRAM SURVEILANS

Bulan : APRIL 2017


JADWAL PELAKSANAAN
Sasaran Tempat Waktu Pelaksana
NO KEGIATAN
Sasaran Tempat Waktu Pelaksana Tidak Tidak Tidak Tidak
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Pelaporan kasus campak Pelaporan kasus Puskesmas April Petugas Medis,
campak Paramedis
1 √ √ √ √

Pelaporan kasus PD3I Pelaporan kasus Puskesmas April Petugas Medis,


penderita baru AFP, TN, PD3I penderita Paramedis
Campak, Difteri dan baru AFP, TN,
2 Hepatitis Campak, Difteri √ √ √ √
dan Hepatitis

Puskesmas April Petugas Medis,


Pelaporan kasus gigitan Pelaporan kasus Paramedis
3 binatang tersangka gigitan binatang √ √ √ √
rabies tersangka rabies

Puskesmas April Petugas Medis,


Paramedis
Laporan W2/EWARS Laporan
4 √ √ √ √
Mingguan W2/EWARS

Penanggungjawab UKM

Reni Hidayah, Amd. Keb


NIP. 19810827 200604 2 037

Mengetahui,
RI

Rencana
Penyebab
Masalah Tindak Tindak Lanjut
Masalah
Lanjut

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Pelaksana

Diah Arie W, Amd., Kep.


NIP. 19820620 200501 2 008
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No. 5 Telp. (031) 8414743
SURABAYA

MONITORING KESESUAIAN JADWAL KEGIATAN UKM PUSKESMAS JEMURSARI


PROGRAM SURVEILANS

Bulan : MEI 2017


JADWAL PELAKSANAAN
Sasaran Tempat Waktu Pelaksana
NO KEGIATAN
Sasaran Tempat Waktu Pelaksana Tidak Tidak Tidak Tidak
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Pelaporan kasus campak Pelaporan kasus Puskesmas Mei Petugas Medis,
campak Paramedis
1 √ √ √ √

Pelaporan kasus PD3I Pelaporan kasus Puskesmas Mei Petugas Medis,


penderita baru AFP, TN, PD3I penderita Paramedis
Campak, Difteri dan baru AFP, TN,
2 Hepatitis Campak, Difteri √ √ √ √
dan Hepatitis

Puskesmas Mei Petugas Medis,


Pelaporan kasus gigitan Pelaporan kasus Paramedis
3 binatang tersangka gigitan binatang √ √ √ √
rabies tersangka rabies

Puskesmas Mei Petugas Medis,


Paramedis
Laporan W2/EWARS Laporan
4 √ √ √ √
Mingguan W2/EWARS

Penanggungjawab UKM

Reni Hidayah, Amd. Keb


NIP. 19810827 200604 2 037

Mengetahui,
RI

Rencana
Penyebab
Masalah Tindak Tindak Lanjut
Masalah
Lanjut

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Pelaksana

Diah Arie W, Amd., Kep.


NIP. 19820620 200501 2 008
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No. 5 Telp. (031) 8414743
SURABAYA

MONITORING KESESUAIAN JADWAL KEGIATAN UKM PUSKESMAS JEMURSARI


PROGRAM SURVEILANS

Bulan : JUNI 2017


JADWAL PELAKSANAAN
Sasaran Tempat Waktu Pelaksana
NO KEGIATAN
Sasaran Tempat Waktu Pelaksana Tidak Tidak Tidak Tidak
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Pelaporan kasus campak Pelaporan kasus Puskesmas Juni Petugas Medis,
campak Paramedis
1 √ √ √ √

Pelaporan kasus PD3I Pelaporan kasus Puskesmas Juni Petugas Medis,


penderita baru AFP, TN, PD3I penderita Paramedis
Campak, Difteri dan baru AFP, TN,
2 Hepatitis Campak, Difteri √ √ √ √
dan Hepatitis

Puskesmas Juni Petugas Medis,


Pelaporan kasus gigitan Pelaporan kasus Paramedis
3 binatang tersangka gigitan binatang √ √ √ √
rabies tersangka rabies

Puskesmas Juni Petugas Medis,


Paramedis
Laporan W2/EWARS Laporan
4 √ √ √ √
Mingguan W2/EWARS

Penanggungjawab UKM

Reni Hidayah, Amd. Keb


NIP. 19810827 200604 2 037

Mengetahui,
RI

Rencana
Penyebab
Masalah Tindak Tindak Lanjut
Masalah
Lanjut

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Pelaksana

Diah Arie W, Amd., Kep.


NIP. 19820620 200501 2 008
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No. 5 Telp. (031) 8414743
SURABAYA

MONITORING KESESUAIAN JADWAL KEGIATAN UKM PUSKESMAS JEMURSARI


PROGRAM SURVEILANS

Bulan : JULI 2017


JADWAL PELAKSANAAN
Sasaran Tempat Waktu Pelaksana
NO KEGIATAN
Sasaran Tempat Waktu Pelaksana Tidak Tidak Tidak Tidak
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Pelaporan kasus campak Pelaporan kasus Puskesmas Juli Petugas Medis,
campak Paramedis
1 √ √ √ √

Pelaporan kasus PD3I Pelaporan kasus Puskesmas Juli Petugas Medis,


penderita baru AFP, TN, PD3I penderita Paramedis
Campak, Difteri dan baru AFP, TN,
2 Hepatitis Campak, Difteri √ √ √ √
dan Hepatitis

Puskesmas Juli Petugas Medis,


Pelaporan kasus gigitan Pelaporan kasus Paramedis
3 binatang tersangka gigitan binatang √ √ √ √
rabies tersangka rabies

Puskesmas Juli Petugas Medis,


Paramedis
Laporan W2/EWARS Laporan
4 √ √ √ √
Mingguan W2/EWARS

Penanggungjawab UKM

Reni Hidayah, Amd. Keb


NIP. 19810827 200604 2 037

Mengetahui,
RI

Rencana
Penyebab
Masalah Tindak Tindak Lanjut
Masalah
Lanjut

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Pelaksana

Diah Arie W, Amd., Kep.


NIP. 19820620 200501 2 008
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No. 5 Telp. (031) 8414743
SURABAYA

MONITORING KESESUAIAN JADWAL KEGIATAN UKM PUSKESMAS JEMURSARI


PROGRAM SURVEILANS

Bulan : AGUSTUS 2017


JADWAL PELAKSANAAN
Sasaran Tempat Waktu Pelaksana
NO KEGIATAN
Sasaran Tempat Waktu Pelaksana Tidak Tidak Tidak Tidak
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Pelaporan kasus campak Pelaporan kasus Puskesmas Agustus Petugas Medis,
campak Paramedis
1 √ √ √ √

Pelaporan kasus PD3I Pelaporan kasus Puskesmas Agustus Petugas Medis,


penderita baru AFP, TN, PD3I penderita Paramedis
Campak, Difteri dan baru AFP, TN,
2 Hepatitis Campak, Difteri √ √ √ √
dan Hepatitis

Puskesmas Agustus Petugas Medis,


Pelaporan kasus gigitan Pelaporan kasus Paramedis
3 binatang tersangka gigitan binatang √ √ √ √
rabies tersangka rabies

Puskesmas Agustus Petugas Medis,


Paramedis
Laporan W2/EWARS Laporan
4 √ √ √ √
Mingguan W2/EWARS

Penanggungjawab UKM

Reni Hidayah, Amd. Keb


NIP. 19810827 200604 2 037

Mengetahui,
RI

Rencana
Penyebab
Masalah Tindak Tindak Lanjut
Masalah
Lanjut

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan
Masalah

Pelaksana

Diah Arie W, Amd., Kep.


NIP. 19820620 200501 2 008
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No. 5 Telp. (031) 8414743
SURABAYA

MONITORING KESESUAIAN JADWAL KEGIATAN UKM PUSKESMAS JEMURSARI


PROGRAM SURVEILANS

Bulan : SEPTEMBER 2017


JADWAL PELAKSANAAN
Sasaran Tempat Waktu Pelaksana
NO KEGIATAN Masalah
Sasaran Tempat Waktu Pelaksana Tidak Tidak Tidak Tidak
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Pelaporan kasus campak Pelaporan kasus Puskesmas Septemb Petugas Medis,
campak er Paramedis
Tidak Ada
1 √ √ √ √
Masalah

Pelaporan kasus PD3I Pelaporan kasus Puskesmas Septemb Petugas Medis,


penderita baru AFP, TN, PD3I penderita er Paramedis
Campak, Difteri dan baru AFP, TN, Tidak Ada
2 Hepatitis Campak, Difteri
√ √ √ √
Masalah
dan Hepatitis

Puskesmas Septemb Petugas Medis,


Pelaporan kasus gigitan Pelaporan kasus er Paramedis Tidak Ada
3 binatang tersangka gigitan binatang √ √ √ √
Masalah
rabies tersangka rabies

Puskesmas Septemb Petugas Medis,


er Paramedis
Laporan W2/EWARS Laporan Tidak Ada
4 √ √ √ √
Mingguan W2/EWARS Masalah

Penanggungjawab UKM

Reni Hidayah, Amd. Keb


NIP. 19810827 200604 2 037

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Jemursari

dr. Dwi Astuti. SP, M,Kes


Pembina Utama Muda
NIP.19610125 198712 2 001
Rencana
Penyebab
Tindak Tindak Lanjut
Masalah
Lanjut

Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan

Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan

Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan

Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan

Pelaksana

Diah Arie W, Amd., Kep.


NIP. 19820620 200501 2 008
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No. 5 Telp. (031) 8414743
SURABAYA

MONITORING KESESUAIAN JADWAL KEGIATAN UKM PUSKESMAS JEMURSARI


PROGRAM SURVEILANS

Bulan : OKTOBER 2017


JADWAL PELAKSANAAN
Sasaran Tempat Waktu Pelaksana
NO KEGIATAN Masalah
Sasaran Tempat Waktu Pelaksana Tidak Tidak Tidak Tidak
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Pelaporan kasus campak Pelaporan kasus Puskesmas Oktober Petugas Medis,
campak Paramedis
Tidak Ada
1 √ √ √ √
Masalah

Pelaporan kasus PD3I Pelaporan kasus Puskesmas Oktober Petugas Medis,


penderita baru AFP, TN, PD3I penderita Paramedis
Campak, Difteri dan baru AFP, TN, Tidak Ada
2 Hepatitis Campak, Difteri
√ √ √ √
Masalah
dan Hepatitis

Puskesmas Oktober Petugas Medis,


Pelaporan kasus gigitan Pelaporan kasus Paramedis Tidak Ada
3 binatang tersangka gigitan binatang √ √ √ √
Masalah
rabies tersangka rabies

Puskesmas Oktober Petugas Medis,


Paramedis
Laporan W2/EWARS Laporan Tidak Ada
4 √ √ √ √
Mingguan W2/EWARS Masalah

Penanggungjawab UKM

Reni Hidayah, Amd. Keb


NIP. 19810827 200604 2 037

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Jemursari

dr. Dwi Astuti. SP, M,Kes


Pembina Utama Muda
NIP.19610125 198712 2 001
Rencana
Penyebab
Tindak Tindak Lanjut
Masalah
Lanjut

Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan

Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan

Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan

Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan

Pelaksana

Diah Arie W, Amd., Kep.


NIP. 19820620 200501 2 008
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No. 5 Telp. (031) 8414743
SURABAYA

MONITORING KESESUAIAN JADWAL KEGIATAN UKM PUSKESMAS JEMURSARI


PROGRAM SURVEILANS

Bulan : NOVEMBER 2017


JADWAL PELAKSANAAN
Sasaran Tempat Waktu Pelaksana
NO KEGIATAN Masalah
Sasaran Tempat Waktu Pelaksana Tidak Tidak Tidak Tidak
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Pelaporan kasus campak Pelaporan kasus Puskesmas Novembe Petugas Medis,
campak r Paramedis
Tidak Ada
1 √ √ √ √
Masalah

Pelaporan kasus PD3I Pelaporan kasus Puskesmas Novembe Petugas Medis,


penderita baru AFP, TN, PD3I penderita r Paramedis
Campak, Difteri dan baru AFP, TN, Tidak Ada
2 Hepatitis Campak, Difteri √ √ √ √
Masalah
dan Hepatitis

Puskesmas Novembe Petugas Medis,


Pelaporan kasus gigitan Pelaporan kasus r Paramedis Tidak Ada
3 binatang tersangka gigitan binatang √ √ √ √
Masalah
rabies tersangka rabies

Puskesmas Novembe Petugas Medis,


r Paramedis
Laporan W2/EWARS Laporan Tidak Ada
4 √ √ √ √
Mingguan W2/EWARS Masalah

Penanggungjawab UKM

Reni Hidayah, Amd. Keb


NIP. 19810827 200604 2 037

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Jemursari

dr. Dwi Astuti. SP, M,Kes


Pembina Utama Muda
NIP.19610125 198712 2 001
Rencana
Penyebab
Tindak Tindak Lanjut
Masalah
Lanjut

Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan

Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan

Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan

Tidak Ada Tidak Ada Di Lanjutkan

Pelaksana

Diah Arie W, Amd., Kep.


NIP. 19820620 200501 2 008