DINAS KESEHATAN
UPTD. RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
Jl. Koloner H.Burlian KM 6 Palembang, Sumsel 30152
Nama : …………………………………………………….
Angkatan :……………………………………………………..
Yang meminjam
Peminjaman Pengembalian
No. Alat yang dipinjam Jumlah
Tgl Kondisi Paraf Tgl Kondisi Paraf
- Menggunakan ruang poli mahasiswa (*YA / TIDAK) *) Coret yang tidak perlu
Jika YA dikoordinasikan pemakaian ruang dengan petugas
Palembang, 2021
Petugas,