Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
Jl. Koloner H.Burlian KM 6 Palembang, Sumsel 30152

FORMULIR PEMINJAMAN ALAT DAN BAHAN DI POLI


MAHASISWA

Nama : …………………………………………………….
Angkatan :……………………………………………………..
Yang meminjam

No Hp/Wa : ……………………………………………………. ……………………


Dental Unit : …………………………………………………….

Peminjaman Pengembalian
No. Alat yang dipinjam Jumlah
Tgl Kondisi Paraf Tgl Kondisi Paraf

- Menggunakan ruang poli mahasiswa (*YA / TIDAK) *) Coret yang tidak perlu
Jika YA dikoordinasikan pemakaian ruang dengan petugas

Palembang, 2021
Petugas,

Anda mungkin juga menyukai