BA Addendum Revisi
BA Addendum Revisi
BERITA ACARA
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
ADDENDUM
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI
Pekerjaan : Pengadaan Peningkatan Gizi Karyawan Nomor : BAA/LOG/02/I/2013
Tanggal : 09 JANUARI 2013
Lampiran : 1 (satu) lembar
Lokasi : Ruang Rapat RS. Bhayangkara Kediri
Jl. Kombes Pol. Duryat No. 17 Kediri
Pada hari ini, Kamis tanggal Sembilan bulan Januari tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat di
Portal Lembaga Pengadaan Secara Elektronik (LPSE) Polda Jatim melalui Website :
www.lpse.jatim.polri.go.id, Pokja ULP RS. Bhayangkara Kediri yang ditetapkan dengan Surat
Perintah Karumkit nomor Sprin/314/XII/2013 tanggal 24 Desember 2013, telah mengadakan
Addendum pengadaan barang lelang sederhana untuk paket pekerjaan tersebut diatas, dengan hasil
sebagai berikut :
Demikian Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (Aanwijzing) ini dibuat dan ditandatangani di Kediri
pada tanggal tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PENATA I NIP
1. ERYAN PRAMONO, S.Sos 1. ttd
196901041991031003
PENDA NIP
3. SRI ASTUTI, S.Kep 3. ttd
197310081999032003
POLRI DAERAH JAWA TIMUR LAMPIRAN ADDENDUM
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN NOMOR : BAA/LOG/02/I/2013
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TANGGAL : 09 JANUARI 2013__
A. Lingkup Kualifikasi Nama Pokja ULP : Pokja ULP RS. Bhayangkara Kediri
Website : http://www.rsbhayangkarakediri.com
Nama paket pekerjaan : Pengadaan Peningkatan Gizi Karyawan RS. Bhayangkara Kediri BLU
TA. 2014
Kepada Yth.:
Pokja ULP RS. Bhayangkara Kediri
di
Jl. Kombes Pol Duryat No. 17 Kediri
Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Peningkatan Gizi Karyawan RS. Bhayangkara Kediri BLU TA. 2014
Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan nomor : ULP-DP/02/I/2014
tanggal 03 Januari 2014 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, Berita Acara Pemberian
Penjelasan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan pengadaan tersebut diatas sebesar Rp.
____________ ( _____________________ ).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk
melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan dokumen penawaran tanggal 15 Januari s/d 13 Pebruari 2014.
Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :
1. Hasil pemindaian (scan) Jaminan Penawaran asli;
Jaminan penawaran asli dikirim melalui pos/ jasa pengiriman atau diserahkan kepada Pokja ULP RS. Bhayangkara
Kediri ke alamat Jl. Kombes Pol Duryat No. 17 Kediri;
2. Hasil pemindaian atau scan surat kuasa dari pimpanan / direktur utama perusahaan kepada penerima kuasa yang
namanya tercantum dalam akte pendirian/ perubahannya (apabila dikuasakan);
3. File/scan daftar kuantitas dan harga;
4. Scan surat perjanjian kemitraan/kerja sama operasi (apabila ada);
5. File/scan dokumen penawaran teknis yang terdiri dari:
a. metode pelaksanaan jasa boga
b. spesifikasi teknis jasa boga yang ditawarkan berdasarkan kebutuhan (disesuaikan dengan kebutuhan, apakah
membutuhkan contoh/brosur/gambar);
c. menu makanan jasa boga yang ditawarkan
d. jadwal waktu penyerahan/pengiriman barang
e. jadwal dan jangka waktu pelaksanaan yang ditawarkan
f. lokasi pendistribusian jasa boga
g. tenaga teknis (minimal 1 ahli gizi, 1 jasa boga, 1 tenaga transportasi mempunyai SIM A dan 2 tenaga
transportasi mempunyai SIM C)
h. memiliki peralatan dapur lengkap
i. alat transportasi yang dimiliki (minimal 1 unir roda-4 dan 2 unit roda-2)
j. fotocopy SPT Tahunan 2012/2013 dan SPT 3 bulan terakhir (Sep, Okt, Nop)
k. softcopy hasil pemindaian (scan) NPWPD Asli
l. surat keterangan lokasi dapur/workshop di Kediri (wajib bagi rekanan luar Kediri untuk memiliki
dapur/workshop di Kediri); dan
m. surat pernyataan sanggup mendistribusikan makanan ke lokasi yang telah ditentukan; serta
n. surat pernyataan sanggup menanggung segala resiko akibat makanan yang dikirim atau bertanggung jawab bila
terjadi sesuatu yang tidak diinginkan (keracunan/basi)
o. bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan
yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Kemitraan (KSO)
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
..........................
Jabatan