POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BERITA ACARA
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
ADDENDUM
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI
Pekerjaan : Pengadaan Peningkatan Gizi Karyawan Nomor : BAA/LOG/02/I/2013
Tanggal : 09 JANUARI 2013
Lampiran : 1 (satu) lembar
Lokasi : Ruang Rapat RS. Bhayangkara Kediri
Jl. Kombes Pol. Duryat No. 17 Kediri

Pada hari ini, Kamis tanggal Sembilan bulan Januari tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat di
Portal Lembaga Pengadaan Secara Elektronik (LPSE) Polda Jatim melalui Website :
www.lpse.jatim.polri.go.id, Pokja ULP RS. Bhayangkara Kediri yang ditetapkan dengan Surat
Perintah Karumkit nomor Sprin/314/XII/2013 tanggal 24 Desember 2013, telah mengadakan
Addendum pengadaan barang lelang sederhana untuk paket pekerjaan tersebut diatas, dengan hasil
sebagai berikut :

1. Rapat dilaksanakan pukul : 09.00 WIB - Selesai

Dipimpin oleh : ERYAN PRAMONO, S.Sos
Selaku : Ketua Panitia Pengadaan

2. Hadir dalam rapat :

a. Panitia Pokja ULP :
1. ERYAN PRAMONO, S.Sos
2. BIHARUL ALIMAH, Amd.SE
3. SRI ASTUTI, S.Kep

3. Uraian Hasil Penjelasan (Pertanyaan dan Jawaban)

a. Jangka waktu pemasukan dokumen penawaran dalam Dokumen Pengadaan sebelumnya 10
Pebruari 2014 dirubah menjadi 15 Januari s.d. 13 Pebruari 2014
b. Masa akhir laporan pajak sebelumnya Okt, Nop, Des dirubah menjadi Sep, Okt, Des 2013

Demikian Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (Aanwijzing) ini dibuat dan ditandatangani di Kediri
pada tanggal tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 09 Januari 2013

PANITIA POKJA PENGADAAN BARANG/JASA

PENATA I NIP
1. ERYAN PRAMONO, S.Sos 1. ttd
196901041991031003

2. BIHARUL ALIMAH, Amd. SE AKP NRP 77110663 2. ttd

PENDA NIP
3. SRI ASTUTI, S.Kep 3. ttd
197310081999032003
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR LAMPIRAN ADDENDUM
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN NOMOR : BAA/LOG/02/I/2013
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TANGGAL : 09 JANUARI 2013__

A. Lingkup Kualifikasi Nama Pokja ULP : Pokja ULP RS. Bhayangkara Kediri

Alamat Pokja ULP : Jl. Kombes Pol Duryat No. 17 Kediri

Website : http://www.rsbhayangkarakediri.com

Website LPSE : http://lpse.jatim.polri.go.id

Nama paket pekerjaan : Pengadaan Peningkatan Gizi Karyawan RS. Bhayangkara Kediri BLU
TA. 2014

B. Persyaratan 1) peserta harus memiliki SIUP, TDP klasifikasi Jasa Boga

Kualifikasi 2) memiliki tenaga ahli dengan kualifikasi keahlian gizi
3) memiliki tenaga teknis/ terampil :
a. 1 orang dengan kualifikasi kemampuan minimal SMK/SMKK Jasa Boga
b. 1 orang dengan kualifikasi kemampuan minimal Tenaga Teknis pengiriman dengan
SIM A
c. 2 orang dengan kualifikasi kemampuan minimal Tenaga Teknis pengiriman dengan
SIM C
4) perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya;
5) salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
6) memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun 2012/2013 (SPT
tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi),
PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan
terakhir yaitu Sep, Okt, Nop. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan
menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);
7) peserta berbentuk badan usaha harus memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan
sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak, kecuali bagi penyedia
yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;
8) memiliki kemampuan pada bidang : Jasa Boga
9) dalam hal peserta berbentuk badan usaha akan melakukan kemitraan:
a. peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat
persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut; dan
b. untuk perusahaan yang melakukan kemitraan, evaluasi persyaratan pada angka 1
sampai dengan angka 6 dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan
kemitraan.
10) Memiliki kemampuan untuk menyediakan fasilitas/peralatan/perlengkapan yaitu :
a. Menyediakan fasilitas/peralatan/perlengkapan dapur lengkap
b. Menyediakan fasilitas transportasi 1 roda-4 dan 2 roda-2
 BAB VI BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

A. BENTUK SURAT PENAWARAN

[KOP BADAN USAHA/KEMITRAAN(KSO)]

Nomor : _______, _____________

20___
Lampiran :

Kepada Yth.:
Pokja ULP RS. Bhayangkara Kediri

di
Jl. Kombes Pol Duryat No. 17 Kediri

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Peningkatan Gizi Karyawan RS. Bhayangkara Kediri BLU TA. 2014

Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan nomor : ULP-DP/02/I/2014
tanggal 03 Januari 2014 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, Berita Acara Pemberian
Penjelasan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan pengadaan tersebut diatas sebesar Rp.
____________ ( _____________________ ).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk
melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan dokumen penawaran sampai dengan tanggal 15 Januari s/d 13
Pebruari 2014.

Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :
1. Hasil pemindaian (scan) Jaminan Penawaran asli;
Jaminan penawaran asli dikirim melalui pos/ jasa pengiriman atau diserahkan kepada Pokja ULP RS. Bhayangkara
Kediri ke alamat Jl. Kombes Pol Duryat No. 17 Kediri;
2. Hasil pemindaian atau scan surat kuasa dari pimpanan / direktur utama perusahaan kepada penerima kuasa yang
namanya tercantum dalam akte pendirian/ perubahannya (apabila dikuasakan);
3. File/scan daftar kuantitas dan harga;
4. Scan surat perjanjian kemitraan/kerja sama operasi (apabila ada);
5. File/scan dokumen penawaran teknis yang terdiri dari:
a. metode pelaksanaan jasa boga
b. spesifikasi teknis jasa boga yang ditawarkan berdasarkan kebutuhan (disesuaikan dengan kebutuhan, apakah
membutuhkan contoh/brosur/gambar);
c. menu makanan jasa boga yang ditawarkan
d. jadwal waktu penyerahan/pengiriman barang
e. jadwal dan jangka waktu pelaksanaan yang ditawarkan
f. lokasi pendistribusian jasa boga
g. tenaga teknis (minimal 1 ahli gizi, 1 jasa boga, 1 tenaga transportasi mempunyai SIM A dan 2 tenaga
transportasi mempunyai SIM C)
h. memiliki peralatan dapur lengkap
i. alat transportasi yang dimiliki (minimal 1 unir roda-4 dan 2 unit roda-2)
j. fotocopy SPT Tahunan 2012/2013 dan SPT 3 bulan terakhir (Sep, Okt, Nop)
k. softcopy hasil pemindaian (scan) NPWPD Asli
l. surat keterangan lokasi dapur/workshop di Kediri (wajib bagi rekanan luar Kediri untuk memiliki
dapur/workshop di Kediri); dan
m. surat pernyataan sanggup mendistribusikan makanan ke lokasi yang telah ditentukan; serta
n. surat pernyataan sanggup menanggung segala resiko akibat makanan yang dikirim atau bertanggung jawab bila
terjadi sesuatu yang tidak diinginkan (keracunan/basi)
o. bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan

6. Data kualifikasi (disikan pada SPSE).

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan
yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Kemitraan (KSO)
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

..........................
Jabatan