SURAT PERNY

PERN YATAAN
KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama
Nama : .......
...........
........
.......
.......
........
.......
.......
........
.......
.......
..........
...........
...........
...........
.........
....

Jabatan
Jabatan : ...............
......................
..............
...............
...............
.................................
..........................

Nama FKTP : ...............

......................
..............
...............
...............
.................................
..........................

Jenis : Puskesmas/Klinik
Puskesmas/Klinik Pratama/Praktek
Pratama/Praktek Perorangan/Balai
Perorangan/Balai Pengobatan/Rumah
Pengobatan/Rumah Sakit

!en"atakan
!en"atakan bersedia : #. !ematuhi $eraturan
$eraturan $erundangan "ang berlaku.

%. !emberikan kemudahan akses rekam medis.

&. !engusahakan 'okter Penggan( bila berhalangan Praktek

). !emenuhi Jam Praktek

'emikian $ern"ataan ini dibuat untuk di$ergunakan sebagaimana mes(n"a.

mes(n"a.

.....................................................%*#+
Yang membuat $ern"ataan

!-T-R
0***

 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,

Keterangan :
* Coret yang dak perlu