SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU FARMASI

NOMOR SP :
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

NAMA : Dra. Setianty Limas . Apt.

JABATAN : A.P.A
NOMOR SIKA/ SIPA/ SIKTTK : 12/B.19/31.72.06.1002.04.003.C.1/3/-1.779.3/e/2021

Mengajukan pesanan obat yang mengandung Obat-Obat Tertentu Farmasi kepada

NAMA PBF :
ALAMAT :
NOMOR TELPON/ FAX :

NAMA OBAT
ZAT AKTIF
MENGANDUNG BENTUK
N OBAT-OBAT
OBAT-OBAT DAN SATUAN JUMLAH KETERANGAN
O TERTENTU
TERTENTU SEDIAAN
FARMASI
FARMASI

Obat mengandung Obat-Obat Tertentu Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : Apotek Alfa Medika

Alamat Lengkap : Jl. Pegangsaan Indah Barat Blok A-5 RT 2/ RW 16, Pegangsaan
Dua, Kelapa Gading, Jakarta Utara
Nomor Izin Apotek : 3/B.13.1./31.72.06.1002.04.003.C.1/3/-1.779.3/e/2021
Nomor Telpon/ Fax : 021-4526-1068 /021-4584-7250

JAKARTA,
APOTEKER PENANGGUNG JAWAB

Dra. Setianty Limas. Apt.

No SIPA 12/B.19/31.72.06.1002.04.003.C.1/3/-1.779.3/e/2021