SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MAHASISWA/SISWA PRAKTEK KERJA LAPANGAN

Nomor: 000-00/PKL/HUMAS/KMJPOMU/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama / No. Induk Siswa : Jelas

Tempat, Tanggal Lahir : Jelas

Alamat Berkirim Surat : Alamat lengkap (disertakan kode pos)

No. Telp / Handphone : Jelas

Email : Jelas

Perguruan Tinggi/Sekolah : Jelas

Kelas/Tingkat/Jurusan : Jenjang (spasi) Jurusan

Periode PKL : Isikan sesuai tanggal awal – tanggal akhir pengajuan

Data Perusahaan yang : Jelas

dibutuhkan

Nama/No. HP Dosen Pembimbing : Jelas

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan Praktek Kerja Lapangan (PKL) / Pengambilan Data di PT
Indonesia Power Kamojang POMU:

 Telah memahami dan akan mentaati serta melaksanakan Ketentuan Tata Tertib, Disiplin, dan Keselamatan Kerja
Program Praktek Kerja Lapangan;
 Tidak akan mengajukan tuntutan apapun dan menanggung semua resiko apabila terjadi kecelakaan atau hal-hal
lain yang tidak diinginkan yang menyangkut diri saya kepada PT Indonesia Power;
 Data yang diberikan adalah data 5 tahun sebelumnya;
 Perusahaan tidak memberikan data pada tahun yang sedang berjalan serta data-data yang dikecualikan (data
Keuangan Tahun Berjalan, Sistem Manajemen Database, Data Keamanan Pembangkit, Data dan Informasi
Kepegawaian, Data Kinerja Pembangkit Real Time, Data Pengelolaan Limbah Real Time, Dokumen Kontrak dan
MOU yang masih berlaku, Dokumen Manual Inpower IMS, Data Realisasi Program Comdev Real Time);
 Bersedia menjaga kerahasiaan data yang berkaitan dengan PT Indonesia Power, dan apabila membocorkan data
kepada pihak lain tanpa seijin dari Pihak yang berwenang di PT Indonesia Power bersedia diproses secara hukum
yang berlaku dan memberikan hasil data penelitian serta laporan kepada perusahaan.

____________ , __________________
Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

( )