Pengkajian :

Pasien jadwal rawat pertemuan ke-10. Kondisi luka

pasien mulai ada perubahan signifikan, tampak
tenang, luka sudah tidak terlalu nyeri TD: 110/70
mmHg, GDS : 180, antibiotic sistemik dari dokter
masih lanjut.

luka DM, akral perifer kiri kanan teraba hangat, tidak

pucat dan tidak sianosis.
Luka dikaki kiri,
1.Ukuran Luka: 2 (PxL4<16 cm)
2. kedalaman : 2 (stage 2)
 3.Tepi luka : 2(batas tepi terlihat menyatu
dengan dasar luka)
4. GOA : tidak ada
5.Tipe eksudat : 3(serosanguineus)
6. jumlah eksudat : 2 (moist)
7. warna kulit sekitar luka : 2 (merah terang jika
di tekan)
8. jaringan yang edema : 1 tdk edema
9. jaringan granulasi : 3 (50%-80% jaringan
granulasi)
10. epitelisasi : 5 (kurang dari 25%
epitelisasi)

Skor total : 22, rumusnya : N= 22 x12 : 55 = 4-5

minggu
WBP : 2-4 minggu
Epitelisasi : 3
Maturasi : 2
Sistemik : 3
PERENCANAAN: TIME
IMPLEMENTASI : 3M
PROSEDUR :
 Mencuci luka dengan gentle
antiseptic(PHMB,Nacl, sabun luka)
 Evakuasi eksudate dan bau
 T : debridemang dgn mekanikal debridemang
 I: mengontrol infeksi dgn pemberian
antibiotic(penatalaksanaan sistemik setelah
kultur atau sesuai anjuran dokter)
 M: kontrol eksudat /pemilihan dressing (primary
dan secondary ) salep,alginate,foam,iodosorb.
 M: epitel edge, Menghindari maserasi pada tepi
luka, perencanaan ganti balutan 2 hari sekali.
Support nutrisi, kolagen, vit c.
 Perencanaan :
Granulasi : stage 1/kulit utuh, (1)
Epitelisasi : 75%-100% epitelisasi (2)
Plan : TIM
Catatan perkembangan :
S : Pasien mengatakan kaki kiri terasa gatal, tidak nyeri dan mulai bisa
berjalan
O: TD : 120/70 mmHg, N: 80x/m, SB: 36,0, GDS : 150.
Skor total : 12 ( target 2 minggu)
A: Kerusakan Integritas kulit
P: T : debridemang mekanikal
I : cuci luka dgn gentle antiseptic( Nacl, sabun uka), kompres
dengan(kilbac, sterobac)
M : Primary : salep , secondary : foam dan kasa
E: kontrol gula, Nutrisi
WINNERS SCALE
ITEMS PENGKAJIAN tanggal
1. Ukuran luka 1=PxL<4 cm
2=PxL 4 <16cm
3=PxL 16<36cm
4=PxL 36<80cm
5=PxL>80 cm
2. Kedalaman 1=stage 1
2=stage 2
3=stage 3
4=stage 4
5=necrosis wound
3. Tepi luka 1=samar,tidak jelas terlihat
2=batas tepi terlihat, menyatu dgn
dasar luka
3=jelas, tidak menyatu dgn dasar luka
4= jelas, tidak menyatu dgn dasar
luka,tebal
5=jelas, fibrotic,parut tebal
hyperkeratonik

4. Goa 1=tidak ada

2=goa < 2cm diarea manapun
3=goa 2-4cm <50% pinggir luka
4=goa 2-4cm >50% pinggir luka
5= goa >4cm area manapun
5. Tipe eksudate 1=tidak ada
2=bloody
3= serosanguineus
4= serous
5=purulent
6. Jumlah eksudate 1=kering
2=moist
3=sedikit
4=sedang
5=banyak
7. Warna kulit sekitar luka 1=pink atau normal
2=merah terang jika ditekan
3=putih atau pucat
4=merah gelap
5=hitam /hiyperpigmentasi
8. Jaringan yang edema 1=no swelling atau edema
2=non pitting edema < 4 cm disekitar
luka
3=non pitting edema > 4 cm disekitar
luka
4=pitting edema< 4 cm disekitar luka
5=krepitasi/pitting edema >4cm
9. Jaringan granulasi 1=kulit utuh atau stage 1
2= terang 100% jaringan granulasi
3=terang 50% jaringan granulasi
4=granulasi 25%
5= tidak ada jaringan granulasi
10. Epitelisasi 1=100% epitelisasi
2=75%-100% epitelisasi
3=50%-75% epitelisasi
4=25%-50% epitelisasi
 5=<25%epitelisasi
SKOR TOTAL
PARAF & NAMA PETUGAS